Верткин об эректильной дисфункции

СОДЕРЖАНИЕ
0
76 просмотров
29 января 2019

Эректильная дисфункция в практике врача-кардиолога

Автор: Верткин А.Л. (ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ)

Для цитирования: Верткин А.Л. Эректильная дисфункция в практике врача-кардиолога // РМЖ. 2003. №19. С. 1107

МГМСУ им. Н.А. Семашко

Р азвитие современной медицины по пути узкой специализации привело к появлению специалистов по ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и т.д. В то же время очевидно, что рассматривать эти заболевания изолированно от всего организма невозможно: они приводят к поражению всех органов и систем, в том числе – к развитию эректильной дисфункции.

Причины и механизмы эректильной дисфункции

Эректильную дисфункцию (ЭД) определяют, как «неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворения сексуальной активности» (Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence. 1993) в том случае, если эти расстройства наблюдаются по крайней мере в течение 3 месяцев.

В действительности у большинства мужчин главной причиной расстройства эрекции оказывается именно сосудистое заболевание. Почти во всех эпидемиологических исследованиях, посвященных ЭД, выявлена связь ее возникновения с артериальной гипертензией (АГ) и атеросклерозом. Более того, по мнению некоторых авторов, выявление ЭД может свидетельствовать о наличии у пациента одного из этих заболеваний в скрытой форме (Nusbaum M.R. et al., 2002).

При атеросклерозе стенки кровеносных сосудов утрачивают эластичность и сужаются за счет покрывающих их атеросклеротических бляшек, что приводит к развитию инфарктов и инсультов. Вследствие атеросклеротического поражения сосудов полового члена возникает не только механическое нарушение кровотока, но нарушается и выработка нейромедиаторов, уменьшается эластичность сосудов. Нередко различные проявления атеросклероза (например, ишемическая болезнь сердца и ЭД) развиваются параллельно, поскольку факторы риска эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, поражающего пенильные кровеносные сосуды, те же, что и факторы риска ИБС – курение, дислипидемия, сахарный диабет (Kloner R.A., Speakman M., 2002). Риск развития коронарной болезни у пациентов в возрасте старше 50 лет достоверно повышен при наличии ЭД (Speel T.G.W. et al., 2003). Предполагается, что ЭД может служить маркером сердечно–сосудистых заболеваний, а по степени ее тяжести можно судить о прогрессировании ишемической болезни сердца (Greenstein A. et al., 1997, Kirby M. et al., 2001, Solomon H. et al., 2003). При значительном снижении пенильного кровотока по данным ультразвуковой допплерографии некоторые авторы даже рекомендуют выполнять нагрузочные ЭКГ–пробы перед началом лечения ЭД (Kawanishi Y. et al., 2001).

Артериальная гипертензия также способствует возникновению ЭД, даже при отсутствии атеросклероза. По данным Roth A. и соавт. (2003), частота ЭД среди больных АГ составляет 46%. Международные экспериментальные исследования по изучению артериальной гипертензии и ЭД были обобщены на Европейской конференции по АГ в 2003 году в Милане. Согласно представленным данным, артериальная гипертензия способствует пролиферации мышечной ткани в кавернозных телах и кровеносных сосудах, вызывает фиброз кавернозной ткани и увеличивает в ней количество коллагена III. При этом выраженность этих изменений прямо пропорциональна степени повышения систолического артериального давления.

Кроме того, развитие ЭД нередко связывают с неадекватной гипотензивной терапией. Считается, что 25% случаев возникновения ЭД так или иначе связаны с приемом лекарственных средств (Slag M. F. et al., 1983, O’Keefe M. et al., 1995). Клиническими признаками медикаментозной ЭД считают относительно быстрое начало, временную связь с приемом препарата, отрицательно влияющего на различные звенья полового акта, и уменьшение выраженности расстройства или полное его исчезновение после отмены препарата. Очень часто возникновение ЭД связывают с приемом гипотензивных средств, особенно – тиазидных диуретиков и b -адреноблокаторов (Fogari R, Zoppi A., 2002, Mickley H., 2002, Ralph D., McNicholas T., 2000). Несколько исследований, в совокупности занявших более 30 лет, показали, что от 2,4% до 58% мужчин с артериальной гипертензией испытывают один или более симптомов нарушения половой функции той или иной степени тяжести на протяжении лечения антигипертензивными препаратами. Возникновение расстройств эрекции безусловно снижает приверженность больных лечению и, в конечном счете, ухудшает прогноз этих пациентов. Так, в пятилетнем исследовании Medical Research Council, включавшем 17354 пациентов с артериальной гипертензией, показано, что нарушения половой функции являются частой причиной несоблюдения пациентами режима лечения или полного отказа больных от приема гипотензивных средств. Преждевременное прекращение лечения в связи с ЭД наблюдалось достоверно чаще у пациентов, принимавших тиазидный диуретик либо b -адреноблокатор, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (12,6%, 6,3% и 1,3% на 1000 человеко–лет, соответственно).

На сегодняшний день имеется масса сообщений о возникновении ЭД на фоне терапии b -адреноблокаторами. D.T. Ko и соавт. (2002) провели мета–анализ и оценили безопасность применения b -адреноблокаторов при артериальной гипертензии и ИБС. Показано, что применение препаратов этой группы связано с небольшим, но статистически значимым риском возникновения сексуальной дисфункции (1 дополнительный случай на каждые 199 пациентов, получавших лечение b -адреноблокаторами в течение года). b -адреноблокаторы первых поколений чаще вызывают ЭД, чем современные препараты, и их способность вызывать ЭД не зависит от степени липофильности.

По данным L.M. Prisant (2002), сочетанное применение бисопролола в дозе 2,5–10 мг в сутки и гидрохлортиазида в дозе 6,25 мг в сутки не провоцирует развитие ЭД. Нами проведено исследование по сравнительной оценке влияния монотерапии атенололом и бисопрололом на эректильную функцию у мужчин с артериальной гипертензией. В исследование были включены 144 пациента мужского пола с артериальной гипертензией в возрасте от 25 до 50 лет (средний возраст 39,2 лет). Бисопролол в значительно меньшей степени, нежели атенолол, влиял на эректильную составляющую шкалы МКФ, увеличивал линейную скорость кровотока (по данным допплерографии) и кровенаполнение полового члена (по данным радиоизотопной фаллографии).

Предполагается, что ЭД может возникать вследствие уменьшения притока крови к половому члену, однако неясно, является ли это уменьшение следствием снижения системного артериального давления при эффективной гипотензивной терапии, результатом сосудистого заболевания или проявлением каких–либо других неизвестных эффектов лекарственного средства (Bansal S., 1988). Если бы снижение артериального давления само по себе способствовало развитию ЭД, то она развивалась бы на фоне любой гипотензивной терапии. Доказано, однако, что многие гипотензивные средства не вызывают ЭД. Так, в рандомизированном двойном слепом с перекрестным дизайном исследовании R. Fogari et al. (1999) на фоне приема ингибитора ангиотензиновых рецепторов валсартана отмечена даже тенденция к повышению сексуальной активности мужчин. Аналогичные данные относительно лозартана получены J.L. Llisterri и соавт. (2001), оценивших его эффективность и безопасность у 82 мужчин с половой дисфункцией. На фоне терапии этим препаратом в дозе 50 мг в сутки на протяжении 12 недель отмечено заметное и статистически достоверное увеличение половой удовлетворенности – с 7,3% пациентов исходно до 58,5% после лечения (p Литература:

1. Bansal S. Sexual dysfunction in hypertensive men. A critical review of the literature // Hypertension. – 1988. – Vol. 29. – P. 1–10.

2. Bedell S.E., Duperval M., Goldberg R. Cardiologists’ discussions about sexuality with patients with chronic coronary artery disease. Am. Heart. J. – 2002. – Vol. 144(2). – P. 239–242.

3. Brock G.B., McMahon C.G., Chen K.K. et al. Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses. J. Urol. – 2002. – Vol. 168(4 Pt 1). – P. 1332–1336.

4. Davey Smith G., Frankel S., Yamell J. Sex and death: are they related? Findings from the Caerphilly Cohort Study. BMJ – 1997. – Vol. 315. P. 1641–1644.

5. DeBusk R., Drory Y., Goldstein I., Jackson G., Kaul S., Kimmel S.E., Kostis J.B., Kloner R.A., Lakin M., Meston C.M., Mittleman M., Muller J.E., Padma–Nathan H., Rosen R.C., Stein R.A., Zusman R. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: recommendations of the Princeton Consensus Panel. Am. J. Cardiol. – 2000. – Vol. 86(2A). – P. 62F–68F.

6. Drory Y., Shapira I., Fisman E.Z., Pines A. Myocardial ischemia during sexual activity in patients with coronary artery disease. Am. J. Cardiol. – 1995. – Vol. 75. – P. 835–837.

7. Eardley I., Cartledge J. Tadalafil (Cialis) for men with erectile dysfunction. Int J Clin Pract. 2002. – Vol. 56(4). P. 300–304.

8. Ferrario C.M., Levy P. Sexual dysfunction in patients with hypertension: implications for therapy. J. Clin. Hypertens. (Greenwich). – 2002. – Vol. 4, N 6. – P. 424–432.

9. Fogari R., Corradi I., Poletti L. et al. Sexual activity in hypertensive males treated with valsartan or carvedilol. A cross–over study. J. of Hypertension. – 1999. – Vol. 17 (Suppl. 3). – S 65.

10. Fogari R., Zoppi A. Effects of antihypertensive therapy on sexual activity in hypertensive men. Curr. Hypertens. Rep. – 2002. – Vol. 4, N 3. – P. 202–210.

11. Greenstein A., Chen J., Miller H., Matzkin H., Villa Y., Braf Z. Does severity of ischemic coronary disease correlate with erectile function? Int. J. Impot. Res. – 1997. – Vol. 9, N 3. – P. 123–126.

12. Herrmann H.C., Chang G., Klugherz B.D., Mahoney P.D. Hemodynamic effects of sildenafil in men with severe coronary artery disease. N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 1622.

13. Jackson G. Sexual intercourse and stable angina pectoris. Am. J. Cardiol. – 2000. – Vol. 86(2A). – P. 35F–37F.

14. Kawanishi Y., Lee K.S., Kimura K., Koizumi T., Nakatsuji H., Kojima K., Yamamoto A., Numata A., Sogou T. Screening of ischemic heart disease with cavernous artery blood flow in erectile dysfunctional patients. Int. J. Impot. Res. – 2001. – Vol. 13, N 2. – P. 100–103.

15. Khan M.A., Morgan R.J., Mikhailidis D.P. The choice of antihypertensive drugs in patients with erectile dysfunction. Curr. Med. Res. Opin. – 2002. – Vol. 18, N 2. – P. 103–107.

16. Kirby M., Jackson G., Betteridge J., Friedli K. Is erectile dysfunction a marker for cardiovascular disease? Int. J. Clin. Pract. – 2001. – Vol. 55, N 9. – P. 614–618.

17. Kloner R.A., Mitchell M.I., Bedding A., Emmick J. Pharmacodynamic interactions between tadalafil and nitrates compared with sildenafil. J.Urol. – 2002. – Vol. 167(4). – P. 176–177.

18. Kloner R.A., Speakman M. Erectile dysfunction and atherosclerosis. Curr. Atheroscler. Rep. – 2002. – Vol. 4, N 5. – P. 397–401.

19. Kloner R.A., Watkins V.S., Costigan T.M., Bedding A., Mitchell M.I., Emmick J. Cardiovascular profile of tadalafil. a new PDE5 inhibitor. J. Urol. – 2002. – Vol. 167(4). – P. 176.

20. Kloner RA. Cardiovascular risk and sildenafil. Am. J. Cardiol. – 2000. – Vol. 86. – P. 57F.

21. Kloner, RA, Jarow, JP. Erectile dysfunction and sildenafil citrate and cardiologists. Am. J. Cardiol. – 1999. – Vol.83. – P. 576.

22. Ko D.T., Hebert P.R., Coffey C.S., Sedrakyan A., Curtis J.P., Krumholz H.M. Beta–blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA. – 2002. – Vol. 288, N 3. – P. 351–357.

23. Krauland W. Underwarteter Tod: Herzinfarkt und Sexualitat aus der Sicht des Rechtsmediziners [Myocardial infarction and sexuality from the coroner’s point of view]. Sexualmedezin – 1976. – Vol. 10: xx–xxiii.

24. Kuritzky L. Counseling the patient with erectile dysfunction: a primary care physician perspective. J. Am. Osteopath. Assoc. – 2002. – Vol. 102 (12 Suppl 4). – S7–11.

25. Llisterri J.L., Lozano Vidal J.V., Aznar Vicente J., Argaya Roca M., Pol Bravo C., Sanchez Zamorano M.A., Ferrario C.M. Sexual dysfunction in hypertensive patients treated with losartan. Am. J. Med. Sci. – 2001. – Vol. 321? N 5. – P. 336–341.

26. Marley J.E. Safety and efficacy of nifedipine 20 mg tablets in hypertension using electronic data collection in general practice. J. R. Soc. Med. – 1989. – Vol. 82(5). – P. 272–275.

27. Mickley H. [Incidence and treatment of sexual dysfunction in heart disease]. Ugeskr Laeger – 2002. – Vol. 164, N 41. – P. 4760–4764.

28. Muller J.E., Mittleman A., Maclure M., Sherwood J.B., Toiler G.H. Triggering myocardial infarction by sexual activity: low absolute risk and prevention by regular physical exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. JAMA – 1996. – Vol. 275. – P. 1405–1409.

29. Nusbaum M.R. Erectile dysfunction: prevalence, etiology, and major risk factors. J. Am. Osteopath. Assoc. – 2002. – Vol. 102(12 Suppl 4). – S1–6.

30. O’Keefe M, Hunt DK. Assessment and treatment of impotence. Med. Clin. N. Am. – 1995. – Vol. 79 – P. 415–434.

31. Padma–Nathan H., Rosen R., Shabsigh R., Saikali K., Watkins V., Pullman W. Tadalafil (IC351) provides prompt response and extended period of responsiveness for the treatment of men with erectile dysfunction (ED). Lnt. J. Impot. Res. – 2001. –Vol. 3(Suppl 4):S33.

32. Palmore E.B. Predictors of the longevity difference: a 25–yea follow–up. Gerontologist – 1982/ – Vol. 22. – P. 513–518.

33. Parzeller M., Raschka C., Bratzke H. Sudden cardiovascular death in correlation with sexual activity: results of a medicolegal postmortem study from 1972–1998. Eur. Heart J. – 2000. – Vol. 22. – P. 610–611.

34. Persson G. Five–year mortality in a 70–year–old urban populatiol in relation to psychiatric diagnosis, personality, sexuality am early parental death. Acta Psychiatr. Scand. – 1981. – Vol. 64. – P. 244–253.

35. Prisant L.M. Fixed low–dose combination in first–line treatment of hypertension. J. Hypertens. – 2002. – Vol. 20, Suppl 1. – S11–19.

36. Ralph D., McNicholas T. UK management guidelines for erectile dysfunction. BMJ. – 2000. – Vol. 321, N 19. – P. 499–503.

37. Roth A., Kalter–Leibovici O., Kerbis Y., Tenenbaum–Koren E., Chen J., Sobol T., Raz I. Prevalence and risk factors for erectile dysfunction in men with diabetes, hypertension, or both diseases: a community survey among 1,412 Israeli men. Clin. Cardiol. – 2003. – Vol. 26, N 1. – P. 25–30.

38. Slag M.F., Morley J.E., Elson M.K., et al. Impotence in medical clinic outpatients. JAMA – 1983. – Vol. 249 – P. 1736–1740.

39. Solomon H., Man J.W., Jackson G. Erectile dysfunction and the cardiovascular patient: endothelial dysfunction is the common denominator. Heart. – 2003. – Vol. 89, N 3. – P. 251–253.

40. Speel T.G., van Langen H., Meuleman E.J. The risk of coronary heart disease in men with erectile dysfunction. Eur. Urol. – 2003. – Vol. 44(3). – P. 366–371.

41. Tedesco M.A., Ratti G., Mennella S. et al. Comparison of losartan and hydrochlorothiazide on cognitive function and quality of life in hypertensive patients. Am. J. Hypertens. – 1999. – Vol. 12(11 pt 1). – P. 1130–1134.

42. Ueno M. The so–called coition death. Jpn. J. Legal. Med. – 1963. – Vol. 17. – P. 333–340.

43. Webb D.J., Muirhead G.J., Wulff M. et al. Sildenafil citrate potentiates the hypotensive effects of nitric oxide donor drugs in male patients with stable angina [In Process Citation]. J. Am. Coll. Cardiol. – 2000. – Vol. 36. – P. 25.

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, Москва

Эректильная дисфункция: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Вёрткин А. Л., Водолазкая А. Н., Галкин И. В., Моргунов Л. Ю., Уряднова М. Н.

Американский историк Адамс Генри Брукс (1838-1918) сказал: «Люди стареют подобно старой лошади: для сохранения работоспособности им надо постоянно упражняться». Эта фраза очень точно характеризует предмет настоящей статьи. Еще в древности считали, что мужская сила, способность к половому акту и оплодотворению женщины имеет не только сакральный смысл, но и эмоционально-психологическое значение, то есть является знаком мужского достоинства, превосходства и отменного здоровья. Мужчину, по той или иной причине утратившего свою сексуальную функцию, считали ненастоящим, социально неполноценным.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Вёрткин А.Л., Водолазкая А.Н., Галкин И.В., Моргунов Л.Ю., Уряднова М.Н.,

Текст научной работы на тему «Эректильная дисфункция: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА»

Генри Брукс Адамс

АЛ.ВЁРТКИН, д.м.н., профессор, А.Н.ВОДОЛАЗКАЯ, И.В.ГАЛКИН, к.м.н., Л.Ю.МОРГУНОВ, д.м.н., профессор, М.Н.УРЯДНОВА, кафедра клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи, МГМСУ, Москва

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Американский историк Адамс Генри Брукс (1838—1918) сказал: «Люди стареют подобно старой лошади: для сохранения работоспособности им надо постоянно упражняться». Эта фраза очень точно характеризует предмет настоящей статьи. Еще в древности считали, что мужская сила, способность к половому акту и оплодотворению женщины имеет не только сакральный смысл, но и эмоционально-психологическое значение, то есть является знаком мужского достоинства, превосходства и отменного здоровья. Мужчину, по той или иной причине утратившего свою сексуальную функцию, считали ненастоящим, социально неполноценным.

По нашим данным (табл. 1), распространенность ЭД у лиц без соматической патологии составляет 15,4%, а при сопутствующих кардиоваскуляр-ных заболеваниях составляет 66,4 %, то есть выявляется в 4 раза чаще [1].

Доказано, что артериальная недостаточность полового члена примерно в трети случаев развивается до системных проявлений кардиоваскулярной патологии [17]. Более того, в связи с тем, что диаметр кавернозных артерий меньше диаметра коронарных, ЭД может являться первым клиническим проявлением заболеваний, обусловленных эндоте-лиальной дисфункцией [8].

У каждого третьего мужчины с артериальной ги-пертензией (АГ), у каждого второго — с ИБС, у 2/3 пациентов с их сочетанием выявляется ЭД. К заболеваниям, негативно влияющим на половую функцию, также относится сахарный диабет (СД).

В частности, в исследовании, посвященном изучению распространенности ЭД у больных сахарным диабетом, было показано, что при СД 2 типа снижение полового влечения встречается у 46,4%, а

Ключевые слова: мужщины, эрекция, эректильная дисфункция, ингибиторы фосфодиэстеразы

Согласно классификации ВОЗ среди ассоциированных с возрастом болезней выделяются так называемые эндотелиальные дисфункции, например кардиоваскулярная патология и эректильная дисфункция (ЭД). Результаты, полученные в ходе ряда исследований, свидетельствуют о том, что с возрастом увеличивается число пациентов с ЭД. Так, по данным Teles A.G., et al., в результате опроса 3548 мужчин было выявлено, что в возрасте 40—49 лет ЭД выявляется у 29% пациентов, в 50—59 лет — у 50%, а в 60—69 лет — уже у 74% [24].

Одним из факторов, обуславливающих увеличение частоты нарушений эрекции с возрастом, является развитие различной соматической патологии, особенно сердечно-сосудистой. Так, в ходе Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчины было установлено, что ЭД диагностируется примерно у половины кардиологических пациентов [6].

Таблица 1. Частота выявления ЭД у кардиологических больных

Нозологические формы АГ (n=122) ИБС (n=134) СД 1-го типа (n=21) СД 2-го типа (n=103) ИБС+АГ (n=31) ИБС+ АГ+СД (n=24) Контрольная группа (n=90)

Нет ЭД 79 (65,2%) 66 (48,7%) 11 (53,1%) 42 (40,9%) 7 (22,8%) 3 (13,0%) 76 (84,6%)

Есть ЭД 43 (34,8%) 68 (52,%) 10 (46,9%) 61 (59,1%) 24 (77,2%) 21 (87,0%) 14 (15,4%)

Легкая ЭД 12 (27,5%) 7 (11,0%) 1 (9,7%) 7 (12,0%) 3 (12,7%) 0 9 (65%)

ЭД средней тяжести 19 (45,5%) 41 (58,7%) 6 (58,2%) 3 (29,9%) 7 (30,3%) 9 (43,1%) 5 (35,0%)

Тяжелая ЭД 12 (27,0%) 20 (30,3%) 3 (29,1%) 6 (60,4%) 14 (57,0%) 12 (56,9%) 0

эректильная дисфункция — у 60,9% пациентов [2].

Механизм эрекции — это сложный физиологический процесс, обеспечивающийся совместной деятельностью гладкомышечных элементов, сосудистой, нервной и эндокринной систем. Эрекцию полового члена вызывают либо локальная сенсорная стимуляция половых органов, либо центральные стимулы, полученные или выработанные головным мозгом. На клеточном уровне расслабление гладкомышечных клеток происходит под влиянием медиаторов: цАМФ и цГМФ. Повышение их внутриклеточной концентрации приводит к выходу кальция во внеклеточное пространство. Изменение концентрации кальция приводит к изменению потенциала клеточной мембраны, релаксации глад-комышечных трабекул кавернозной ткани и эрекции полового члена. Гуанилатциклаза активизируется под действием N0, выделяющегося из нервных окончаний и эндотелия, превращая ГТФ в цГМФ [11].

Активные эндотелиальные агенты — ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) 5 типа являются модуляторами естественной эрекции. Представляет интерес сама история создания данной группы препаратов. Предполагалось использовать первый из представителей данного класса препаратов — сил-денафил с целью улучшения коронарного кровотока. Однако в ходе клинических исследований было обнаружено, что у мужчин-добровольцев, принимавших исследуемый препарат, отмечалось явное улучшение качества своей половой жизни [10].

ЭД приводит к эмоциональному, физическому и сексуальному разобщению семейной пары. В ходе многочисленных исследований показано, что в лечении ЭД ключевую благосклонную роль играет партнер. Некоторые данные свидетельствуют о необходимости достаточной длительности эрекции и продолжительности полового акта для достижения сексуального удовлетворения обоими партнерами [5]. Установлено, что постоянство достижения оргазма у женщин зависит от продолжительности коитуса в большей степени, нежели от этапа предварительных ласк [22].

При проведении другого европейского многоцентрового исследования, включавшего 1115 пациентов, были получены сходные данные. В частности, было продемонстрировано, что более длительный половой акт способствует достижению более сильного сексуального удовлетворения [7].

Первой линией терапии ЭД в настоящее время являются ИФДЭ 5 типа [14]. В настоящее время в России зарегистрировано 4 препарата группы ингибиторов ФДА 5 типа: силденафил (виагра), тада-лафил (сиалис), варденафил (левитра) и уденафил (зидена). При сходных фармакодинамических характеристиках данные препараты имеют различ-

ные параметры фармакокинетики, что потенциально может влиять на выбор препарата. Так, время достижения максимальной концентрации сил-денафила в крови составляет от 30 до 60 мин, период полувыведения — в среднем 3,6 ч, соответственно, продолжительность действия силденафила составляет около 6 ч [13]. Максимальная продолжительность действия тадалафила — 36 ч [21], уде-нафила — 24 ч [3].

Отличительной особенностью варденафила является то, что он начинает действовать уже через 10 мин после приема, а продолжительность эффекта сохраняется до 12 ч. Кроме того, существенным преимуществом варденафила является отсутствие клинически значимых взаимодействий с пищей и алкоголем [9].

Терапия варденафилом в сравнении с плацебо увеличивает продолжительность эрекции, достаточной для успешной копуляции в 2,3 раза, а также улучшает качество оргазма и общее удовлетворение от полового акта [18].

Избирательность действия лекарственного препарата является немаловажным фактором безопасности. Ингибиторы ФДЭ-5 имеют различную селективность [4] в отношении других изоформ фермента фосфодиэстеразы (всего 11 — табл. 2). В частности, варденафил практически не подавляет ФДЭ 11 типа, которая, вероятно, влияет на сперматогенез, в отличие от тадалафила, который из-за более низкой селективности ингибирует ФДЭ 11 типа даже в терапевтических дозах. Абсолютные концентрации вардена-фила, обеспечивающие подавление ФДЭ 5 типа, значительно ниже по сравнению с другими препаратами [19].

Данные исследования, проведенного German Men’s Health Group, в котором участвовали 447 мужчин, перекрестно принимавших разные дозы силденафила, тадалафила и варденафила, свидетельствуют, что при использовании половинных доз препаратов предпочтения 46,8% мужчин были на стороне варденафила, 34% — силденафила и 19,1% — тадалафила. При этом 43% пациентов, принимавших ингибиторы ФДЭ-5 в максимальных дозах, выбрали варденафил, 17% — силденафил и почти 40% — тадалафил [23].

■ Результаты американского исследования, включавшего 1402 мужчин с заболеваниями мочеполовой системы, имеющих постоянного партнера и без признаков ИБС, свидетельствуют о том, что наличие эректильной дисфункции у мужчин 40—60 лет почти в 50 раз повышает 10-летний риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (Kapur V., Chien C.V., Fuess J.E., Schwarz E.R. The relationship between erectile dysfunction and cardiovascular disease Rev. Cardiovasc. Med., 2008).

Таблица 2. Селективность ингибиторов ФДЭ 5 типа

Изофор-мы ФДЭ Тканевая локализация Возможная функция

ФДЭ-1 Головной мозг, сердце, скелетные мышцы, печень, стенки сосудов Расслабление сосудистой мускулатуры, вкус, обоняние

ФДЭ-2 Кора надпочечников, кавернозные тела, сердце, головной мозг Обоняние, продуцирование гормонов коры надпочечников

ФДЭ-З Кавернозные тела, сердце, сосудистая и висцеральная мускулатура, печень, почка Сократимость миокарда, секреция инсулина, липолиз, агрегация тромбоцитов

Головной мозг, щитовидная железа, Воспаление, сосудистый и висцеральный

ФДЭ-4 тучные клетки, скелетные мышцы, мышечный тонус, депрессия, секреция

сосудистая и висцеральная мускулатура гормонов щитовидной железы

ФДЭ-5 Кавернозные тела, сосудистая и висцеральная мускулатура, тромбоциты Эрекция, тонус гладкой мускулатуры, агрегация тромбоцитов

ФДЭ-6 Сетчатка Зрение

ФДЭ-7 Скелетные мышцы, сердце, лимфоциты Активация Т-лимфоцитов, метаболизм

ФДЭ-8 Широко распространены, в т.ч. в яичках, яичниках, кишечнике Активация Т-лимфоцитов

ФДЭ-9 Широко распространены, особенно в селезенке, тонкой кишке Неизвестна

ФДЭ-10 Головной мозг, яички, ткань щитовидной железы Передача сигнала допамина

Скелетные мышцы, сердце, сосудистая

ФДЭ-11 и висцеральная мускулатура, кавернозные тела, гипофиз, яички, печень и почки Неизвестна. Вероятно, влияет на сперматогенез

В 96% случаев выбор препарата зависит от его влияния на легкость наступления эрекции и улучшение сексуальных отношений с партнершей, о чем свидетельствуют данные исследования 256 мужчин. Также важна продолжительность времени, в течение которого удается поддержать эрекцию, на что указали 93% опрошенных мужчин (Taylor H., Leitman R., 2001).

ENDURANCE терапия вар-денафилом привела к увеличению продолжительности эрекции в 2,3 раза по сравнению с плацебо [18].

В ходе многоцентрового рандомизированного двойного слепого, плаце-боконтролируемого исследования Partner’s II, в котором приняли участие 43 центра из 6 стран (Бельгии, Франции, Германии, Нидерланд, Испании и ЮАР), было доказано, что терапия варденафилом в течение 12 месяцев значительно улучшает качество

■ По данным проведенного эпидемиологического исследования 55% респондентов довольны своей сексуальной жизнью, 79% — считают сильную эрекцию основным условием хорошего полового акта, 66% — уже сталкивались с проблемами, связанными с неспособностью поддерживать эрекцию во время полового акта [12].

сексуальной жизни обоих партнеров. Количество баллов по mSLQQ-QOL (опросник качества сексуальной жизни) у женщин до лечения составило — 28,8, на фоне терапии — 68,6; у мужчин 33,4 и 68,6 соответственно.

Варденафил статистически улучшает показатели эректильной функции, приводя к 4-кратному увеличению частоты успешных половых актов у пациентов, ранее безуспешно лечившихся силденафи-лом. Что было доказано в исследовании PROVEN [20].

Пациенты с сердечнососудистыми заболеваниями имеют риск дестабилизации гемодинамики при сексуальной активности и требуют особого подхода. В двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 41 мужчину, была изучена безопасность применения варденафила у пациентов со стабильной стенокардией. Всем пациентам проводили нагру-

зочные пробы с интенсивностью 5—10 МЕТ длительностью не менее 3 мин. На фоне приема варде-нафила в дозе 10 мг было отмечено статистически достоверное увеличение длительности выполнения упражнений до развития депрессии сегмента ST > 1 мм от изолинии по сравнению с плацебо. Препарат не вызвал клинически значимых изменений параметров центральной гемодинамики при физической нагрузке.

ЭД, развивающаяся после простатэктомии, так же поддается терапии ИФДЭ-5. В Североамериканском двойном слепом, плацебоконтролируе-

мом исследовании было показано, что назначение варденафила после нервосберегающей поза-дилонной простатэктомии позволяет существенно улучшить показатели сексуальной функции. Так, удовлетворенность половым актом возросла на 42,5% и 44% соответсвенно на фоне приема 10 и 20 мг варденафила в течение 12 недель [16].

Таким образом, варденафил является широко изученным, эффективным и безопасным препаратом для лечения пациентов с ЭД.

1. Аринина Е.Н. Влияние тестостерона ундеканоата на факторы кардиоваскулярного риска и качество жизни у мужчин с метаболическим синдромом. / Диссертация к.м.н., 2007 г.

2. Бурмистров В.А Распространенность эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом 2 типа. / Автореферат диссертации к.м.н., 2004 г.

3. Bae S.K., Kang M.J., Yeo C.W., Kim M.J., Shon J.H., Liu K.H., Shin J.G. Simultaneous determination of udenafil and its active metabolite, DA-8164, in human plasma and urine using ultra-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry: application to a pharmacokinetic study. Biomed Chromatogr. 2008 Sep;22(9): 939—46.

4. Bischoff E. Potency, selectivity, and consequences of nonse-lectivity of PDE inhibition. // Int J Impot Res. 2004 Jun;l6 Suppl 1: S. 11—4.

5. Corty E.W., Guardiani J.M. Canadian and American sex therapists’ perceptions of normal and abnormal ejaculatory latencies: how long should intercourse last? // J Sex Med. 2008 May;5(5): 1251—6. Epub 2008 Mar 4

6. Feldman H.A., Johannes C.B., Derby C.A., Kleinman K.P., Mohr B.A., Araujo A.B., McKinlay J.B. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts male aging study. // Prev Med. 2000 Apr;30(4): 328—38.

7. Giuliano F., Patrick D.L., Porst H., La Pera G., Kokoszka A., Merchant S., Rothman M., Gagnon D.D., Polverejan E.; 3004 Study Group. Premature ejaculation: results from a five-country European observational study. // Eur Urol. 2008 May;53(5): 1048—57. Epub 2007 Oct 16.

8. Kirby M., Jackson G., Betteridge J., Friedli K. Is erectile dysfunction a marker for cardiovascular disease? // Int. J. Clin. Pract. — 2001. — Vol. 55. — № 9. — P. 614 — 618.

9. Klotz T., Sachse R., Heidrich A., Jockenhovel F., Rohde G., Wensing G., Horstmann R., Engelmann R. Vardenafil increases penile rigidity and tumescence in erectile dysfunction patients: a RigiScan and pharmacokinetic study // World J Urol. 2001 Feb;19(1): 32—9.

10. Jackson G., Gillies H., Osterloh I. Past, present, and future: a 7-year update of Viagra (sildenafil citrate). // Int J Clin Pract. 2005 Jun;59(6): 680—91.).

11. Lue T. Erectile Dysfunction. // N. Engl J Med 2000; 342(24): 1802—13.

12. Levitra Lifestyle Survey CSR Russia Prepared for Bayer Schering Pharma by: Market Test JSC,2008.

13. Milligan P.A., Marshall S.F., Karlsson M.O. A population phar-macokinetic analysis of sildenafil citrate in patients with erectile dysfunction. // Br J Clin Pharmacol. 2002;53 Suppl 1: 45S—52S.

14. Montague D.K., Jarow J.P., Broderick G.A., Dmochowski R.R., Heaton J.P., Lue T.F., Milbank A.J., Nehra A., Sharlip I.D.; Erectile Dysfunction Guideline Update Panel. Chapter 1: The management of erectile dysfunction: an AUA update. //

J Urol. 2005 Jul;174(1): 230—9.

15. Martin A. -Morales, A Graziottin, G. Bou Jaoud?, F. Debruyne, J. Buvat, M. Beneke, D. Neuser. // The Partner’s II study, USA.

16. Nehra A., Grantmyre J., Nadel A., Thibonnier M., Brock G. Vardenafil improved patient satisfaction with erectile hardness, orgasmic function and sexual experience in men with erectile dysfunction following nerve sparing radical prostatectomy. J Urol 2005; 173(6): 2067—71.

17. O»Kane P.D., Jackson G. Erectile dysfunction, is there silent obstructive coronary artery disease? // Int. J. Clin. Prac. — 2001. — Vol. 55. — P. 219—220.

18. Rosenberg M.T., Adams P.L., McBride T.A., Roberts J.N., McCallum S.W. Improvement in duration of erection following phosphodiesterase type 5 inhibitor therapy with vardenafil in men with erectile dysfunction: the ENDURANCE study. // Int J Clin Pract. 2009 Jan;63(1): 27—34.

19. Saenz de Tejada I., Angulo J., Cuevas P., Fernandez A., Moncada I., Allona A., Lledo» E., Korschen H.G., Niew?hner U., Haning H., Pages E., Bischoff E. The phosphodiesterase inhibitory selectivity and the in vitro and in vivo potency of the new PDE5 inhibitor vardenafil. Int J Impot Res. 2001 Oct;13(5): 282—90.

20. Thadani U., Smith W., Nash S., et al. The effect of vardenafil, a potent and highly selective phosphodiesterase-5 inhibitor for the treatment of erectile dysfunction, on the cardiovascular response to exercise in patients with coronary artery disease. 1 Am Coll Cardiol 2002: 40: 2006—12.

21. Troc?niz I.F., Tillmann C., Staab A., Rapado J., Forgue S.T. Tadalafil population pharmacokinetics in patients with erectile dysfunction. Eur J Clin Pharmacol. 2007 Jun;63(6): 583—90. Epub 2007 Apr 13.

22. Weiss P., Brody S. Female sexual arousal disorder with and without a distress criterion: prevalence and correlates in a representative Czech sample. // J Sex Med. 2009 Dec; 6(12): 3385—94. Epub 2009 Sep 15.

23. Weissbach L., Lein M., Fornara P., Wirth M. [Results of German «Men’s Health Awareness Days» in 2006] Urologe A. 2008 Feb;47(2): 205—11.

Фармакотерапия эректильной дисфункции

д.м.н., проф. Пушкарь Д.Ю., Носовицкий П.Б., кафедра урологии МГМСУ

Эректильная дисфункция (ЭД) определяется как неспособность достигать и/или поддерживать адекватную эрекцию полового члена, что ограничивает или делает невозможным удовлетворительное половое общение. ЭД представляет собой весьма актуальную медицинскую проблему, прежде всего, в связи с ее высокой распространенностью. По данным ВОЗ, после 21 года расстройства эрекции выявляются у каждого десятого мужчины, а после 60 лет каждый третий мужчина вообще не способен выполнить половой акт.

В настоящее время принято выделять психогенную, органическую и смешанную ЭД. Если раньше основной причиной возникновения ЭД считали проблемы, связанные с психоэмоциональным статусом, то в настоящее время считается, что в подавляющем большинстве случаев она имеет органическую природу и возникает как осложнение соматических заболеваний (Rosen R.C. et al, 2004). Развитие ЭД чаще всего связано с изменениями в артериях, обеспечивающих кровоснабжение пениса. Известно, что при сексуальной стимуляции наступает релаксация гладких мышц сосудов кавернозных тел, обусловленная активацией парасимпатических волокон. Эти нервы вызывают высвобождение оксида азота (NO) из эндотелия сосудов кавернозных тел. NO активирует фермент гуанилатциклазу, способствующую образованию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Накопление цГМФ приводит к расслаблению гладких мышц сосудистой стенки. В результате уменьшается сосудистое сопротивление и пещеристые тела наполняются кровью Сдавление венул и блокирование оттока крови из полового члена (вено-окклюзивный механизм) обусловливают возникновение эрекции (см. рисунок). Гладкомышечные клетки сосудов метаболизируют цГМФ с помощью фосфодиэстеразы (ФДЭ), причем в тканях пениса за это ответственна ФДЭ типа 5 (Jackson, 1999).

Рисунок. Физиологический механизм эрекции (Melman A., Gingell J.C., 1999)

Предполагается, что ЭД может быть обусловлена, с одной стороны, недостаточной вазодилатацией вследствие невосприимчивости сосудов к цГМФ или дефицита цГМФ, с другой — недостатком компрессии пенильных вен при разрастании соединительной ткани или комбинацией этих причин (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2002).

Согласно современным представлениям, лечение ЭД должно быть комплексным и основываться на этиопатогенезе этого состояния (Пушкарь Д.Ю., Верткин А.Л, 2005). Поскольку ЭД нередко является лишь одним из проявлений заболевания эндокринной, нейрогенной, психогенной или васкулогенной природы, начинать ее лечение следует с патогенетической терапии основного заболевания. Например, при артериальной гипертензии необходим подбор гипотензивной терапии с использованием антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и альфа-адреноблокаторов, практически не влияющих на половую сферу (Khan M.A. et al., 2002; Ferrario C.M., Levy P., 2002), или ингибиторов ангиотензиновых рецепторов, по некоторым данным даже повышающих сексуальную активность мужчин (Fogari R., Zoppi A., 2002). Коррекция терапии у больных ХОБЛ — отмена теофиллина и адреномиметиков и назначение ингаляционных глюкокортикоидов — также в ряде случаев способствует нормализации эректильной функции. При сочетании ЭД и сахарного диабета необходима соответствующая сахароснижающая терапия и лечение полинейро- и ангиопатии. Возникновение ЭД на фоне фармакотерапии язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки обусловливает необходимость замены блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов на ингибиторы протонного насоса (Верткин А.Л. и соавт., 2002).

При сохранении ЭД на фоне эффективной терапии соматического заболевания для восстановления эректильной функции используют различные способы коррекции, включая назначение пероральных средств, инъекции вазоактивных препаратов в кавернозные тела, применение интрауретральных систем, вакуумных приспособлений (ВП), а также методов хирургической коррекции (имплантаты, сосудистая реконструкция, венозные шунты). Преимущества и недостатки различных методов терапии ЭД суммированы в таблице 1.

Преимущества и недостатки различных методов терапии ЭД (по Lue T.F., 2000)

Лечение ЭД проводят поэтапно, начиная с назначения пероральных средств. Ингибиторы ФДЭ5 можно назначать при ЭД любого генеза (уровень доказательности А). Терапия первой линии включает применение ингибиторов ФДЭ5 — силденафила цитрата, варденафила и тадалафила (Seftel A.D., 2005). Механизм действия этих лекарственных средств одинаковый: они усиливают вазодилатирующий эффект оксида азота путем ингибирования ФДЭ5 и повышения концентрации цГМФ при сексуальном возбуждении (Doggrell S.A., 2005).

Все три препарата быстро всасываются из ЖКТ. Одновременный прием жирной пищи уменьшает и задерживает всасывание силденафила цитрата. Скорость и полнота всасывания тадалафила не зависят от приема пищи, а варденафила — уменьшаются, если содержание жиров превышает 57%.

В условиях in vitro варденафил продемонстрировал наибольшую, по сравнению с силденафила цитратом и тадалафилом, тропность к ФДЭ5, т.е. его концентрация, необходимая для эффективной блокады ФДЭ5, была минимальной (Sommer F. et al., 2002). У варденафила выявлен наиболее короткий период достижения пиковой концентрации в крови (менее 1 мин). Следовательно, он характеризуется наименьшим временем между приемом препарата и возможностью проведения полового акта. Так, в клиническом проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании с параллельными группами, проведенном с участием 732 мужчин с ЭД, достоверный эффект варденафила отмечен уже через 10–11 мин после приема препарата в дозах 10 и 20 мг соответственно (Montorsi F. et al., 2004). В течение первых 25 мин после приема варденафила у каждого второго мужчины с ЭД возникала эрекция, достаточная для проведения полового акта по сравнению с 26% в контрольной группе. По данным тех же авторов, доля эффективных попыток проведения полового акта (75–77%) почти не зависела от времени, прошедшего после приема препарата (в диапазоне 15–35 мин). По данным Valiquette L. et al., 2004, доля успешных попыток в течение менее 15 мин после приема варденафила до полового акта составила 52–64% по сравнению с 33% в группе плацебо. Для сравнения, при использовании силденафила цитрата и тадалафила в этом промежутке времени эрекция возникает реже — примерно у трети мужчин (Eardley I. et al., 2002; Padma-Nathan H. et al., 2001).

Т1/2 силденафила цитрата и варденафила равен 4 ч, тадалафила — 17,5 ч. Продолжительность клинического эффекта силденафила цитрата и варденафила составляет около 5 ч (возможно и более длительно), тадалафила — 36 ч. Препараты непродолжительного действия следует использовать незадолго до полового акта, что, по мнению некоторых авторов, вносит в сексуальные отношения некоторую напряженность, деловитость, лишает их элемента романтики. После приема тадалафила пациенты могут выбрать наиболее подходящий момент для интимной близости в течение 1,5 суток, что для некоторых пациентов представляется предпочтительным в связи с отсутствием необходимости принимать лекарство в строго определенное время. В то же время, длительный T1/2 тадалафила приводит к более высокой частоте возникновения миалгии, обычно в покое, в вечерние или ночные часы (обусловлена депонированием крови в мышцах).

Прямых сравнительных исследований эффективности и безопасности ингибиторов ФДЭ5 не проводилось, а результаты различных исследований трудно сопоставить ввиду различий в группах пациентов, критериев включения, методов статистического анализа. Некоторые данные о клинической эффективности ингибиторов ФДЭ5 при регистрации препаратов в Европе представлены в таблице 2.

Клиническая эффективность ингибиторов ФДЭ5 по данным, представленным фирмами-производителями при регистрации препаратов в Европе (Nieminen O. et al., 2005)

Согласно приведенным в таблице данным, доля успешных попыток полового акта составила 66% на фоне терапии силденафилом в дозе 50–100 мг, 65% — варденафилом в дозе 20 мг и 75% — тадалафилом в дозе 20 мг. Очевидно, что различия в эффективности различных препаратов этой группы минимальны. В сравнимых исследованиях улучшение способности достигать эрекцию на фоне терапии силденафила цитратом отметили 84% больных (Goldstein I. et al., 1998), варденафилом — 80% (Porst H. et al., 2001), тадалафилом — 81% (Padma-Nathan H. et al., 2001).

Большая часть нежелательных явлений при использовании ингибиторов ФДЭ5 обусловлена механизмом их действия (Boyle C.D. et al., 2005). К таким побочным эффектам относится головная боль, приливы, диспепсия (по типу рефлюкса) и заложенность носа. ФДЭ5 локализуется преимущественно в сосудах кавернозной ткани, хотя обнаруживается также в гладкой мускулатуре сосудов других органов (легкие, почки, кардиальный отдел желудка) и тромбоцитах. Распределение ФДЭ5 в организме характеризуется индивидуальной вариабельностью, поэтому некоторые пациенты отмечают те или иные их нежелательных эффектов, общих для препаратов этой группы. По сравнению с тадалафилом, силденафила цитрат и варденафил несколько чаще вызывают приливы, но реже — диспепсию (дискомфорт в эпигастрии) и миалгию. Все ингибиторы ФДЭ5 относительно высокоселективны, а их эффект является обратимым. Блокада других изоформ ФДЭ (всего их известно 11), как правило, клинически не значима и не сопровождается развитием каких-либо серьезных нежелательных эффектов. Следует отметить, что, по сравнению с силденафила цитратом, тадалафил и варденафил в меньшей степени блокируют ФДЭ6 и, соответственно, реже вызывают преходящие нарушения цветового зрения (табл. 3).

Нежелательные эффекты ингибиторов ФДЭ5 (в процентах) по данным, представленным фирмами-производителями при регистрации препаратов в Европе (Nieminen O. et al., 2005)

По влиянию на гемодинамику ингибиторы ФДЭ5 напоминают нитраты (Kostis J.B. et al, 2005) — силденафила цитрат изначально разрабатывался именно для лечения стенокардии. Поскольку NO участвует в регулировании уровня АД, ингибиторы ФДЭ5 обладают небольшим гипотензивным эффектом, который может потенцироваться при одновременном приеме с нитратами и приводить к значительному снижению уровня АД. Именно поэтому основным противопоказанием к применению ингибиторов ФДЭ5 считают одновременный прием органических нитратов. По существующим рекомендациям, их можно использовать не ранее чем через 24 ч после приема коротко действующих ингибиторов ФДЭ5 и не ранее чем через 48 ч после приема тадалафила. Кроме того, варденафил не следует применять у пациентов с удлиненным интервалом QТ из-за возможности нарушений сердечного ритма (Thadani U. et al., 2002).

При использовании ингибиторов ФДЭ5 следует также учитывать потенциальный риск осложнений сексуальной активности в течение 90 дней после перенесенного инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии или стенокардии, возникающей во время полового акта, при развившейся в течение последних 6 мес сердечной недостаточности II ФК и выше по NYHA, неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД<90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемой артериальной гипертензии (Reffelmann T. et al., 2005), а также в течение 6 мес после перенесенного инсульта (Smith K.M., Romanelli F., 2005). Кроме того, препараты этой группы с осторожностью применяют у пациентов с предрасположенностью к приапизму (например при серповидно-клеточной анемии, множественной миеломе или лейкозе) или у пациентов с анатомической деформацией полового члена (например при угловом искривлении, кавернозном фиброзе или болезни Пейрони).

Таким образом, все три вышеуказанных препарата являются высокоэффективными и относительно безопасными средствами для лечения ЭД, с одинаковыми показаниями и противопоказаниями к применению (Setter S.M. et al., 2005). Вместе с тем, при их применении не исключаются определенные отличия в эффективности и переносимости, выраженность которых может варьировать у разных пациентов. Пациент может сам решать, какой из трех, довольно схожих между собой препаратов из группы ингибиторов ФДЭ5, ему выбрать (Campbell H.E., 2005). При отсутствии четких медицинских критериев для выбора препарата оценить влияние того или иного фактора на предпочтения конкретного пациента достаточно сложно.

Представляют интерес результаты сравнительных исследований различных ингибиторов ФДЭ5 с оценкой предпочтений пациентов. В исследовании H. Claes и соавт. (2003) участвовал 91 пациент с ЭД. Пациенты ранее регулярно принимали силденафила цитрат и по меньшей мере 4 раза каждый из них употреблял тадалафил или варденафил. Эффективность всех трех препаратов оказалась сравнимой, и 19 пациентов предпочли перейти на прием новых лекарственных средств (тадалафил или варденафил), в основном, по причине их лучшей переносимости. В независимом исследовании, проведенном H. Porst и соавт. (2003), приняли участие 150 пациентов с ЭД, в том числе 24 (15%), ранее не получавших лечение, и 126 (85%), постоянно принимавших силденафила цитрат. Всем пациентам рекомендовали последовательный прием как минимум 6 таблеток каждого ингибитора ФДЭ5 (силденафила цитрата, тадалафила или варденафила). В конце исследования для продолжения терапии силденафила цитрат предпочли 13% пациентов, варденафил — 30%, тадалафил — 45% (в подавляющем большинстве случаев вследствие его продолжительного действия). В двойном слепом исследовании P. Govier и соавт. (2003) изучили предпочтения первичных пациентов, ранее не получавших терапию ингибиторами ФДЭ5. Силденафила цитрат и тадалафил назначались последовательно в течение 4 нед. В конце исследования 66% пациентов для продолжения лечения предпочли тадалафил и 34% — силденафил. В многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании, проведенном Sommer F. (2004), мнение пациентов распределилось следующим образом: 34% пациентов предпочли силденафила цитрат в дозе 50 мг, 19% — тадалафил в дозе 10 мг и 47% — варденафил в дозе 10 мг. При увеличении доз препаратов силденафил (100 мг) предпочли 18% пациентов, тадалафил (20 мг) — 40%, варденафил (20 мг) — 43%.

Результаты этих исследований, безусловно, нельзя считать окончательными, особенно учитывая т.н. эффект ожидания от терапии — эффект плацебо стабильно составляет около 30% в клинических исследованиях, посвященных оценке эффективности ингибиторов ФДЭ5. Во всяком случае, врач должен донести до пациента взвешенную, достоверную и объективную информацию об особенностях всех трех препаратов и предоставить возможность выбора лечения самому пациенту. Например, нарушения цветовосприятия могут стать причиной отказа от терапии силденафила цитратом у водителя автотранспорта. Одни пациенты предпочитают принять варденафил за 10 мин до полового акта, другим удобнее использовать тадалафил в пятницу, чтобы быть в необходимой форме в течение «уик-энда». Для любителей жирной пищи оптимальным может оказаться использование тадалафила или варденафила. Пациентов следует проинформировать и о том, что недостаточная эффективность одного из препаратов не должна быть причиной для отказа от применения других средств из этой группы — например, использование варденафила может помочь пациентам, которым не помог силденафила цитрат (Sommer F. et al., 2002).

Помимо ингибиторов ФДЭ5, в группу пероральных средств, применяемых для лечения ЭД, входят йохимбин и апоморфин. Йохимбин — алкалоид, выделенный из дерева Corinanthe Yochimbe, — уже много лет применяется при нарушениях половой функции. Оказывая селективное альфа2-адреноблокирующее действие, препарат вызывает расширение преимущественно артериальных сосудов кавернозных тел полового члена. Литературные данные об эффективности йохимбина достаточно противоречивы. По мнению некоторых авторов она не превышает 10% и сопоставима с эффектом плацебо (П.А. Щеплев и соавт., 2001). Показанием для применения йохимбина считают только психогенную ЭД. Этот препарат не может быть рекомендован для лечения органической ЭД (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2002). Как правило, йохимбин хорошо переносится; возможные побочные эффекты — беспокойство, тошнота, сердцебиение, тремор и повышение дАД, ограничивают его применение у больных артериальной гипертензией (Щеплев П.А. и соавт., 2001).

Апоморфин — первый препарат центрального действия, официально апробированный для лечения ЭД. Вызываемая им эрекция связана с воздействием на ЦНС. В экспериментах на животных доказано его агонистическое действие на Д1 и Д2 дофаминовые рецепторы в паравентрикулярных ядрах гипоталамуса (Melis et al., 1995, 2000). В исследовании F. Montorsi (2002) убедительно показано прямое действие апоморфина на высшие центры после стимуляции мужчин визуальными эротическими сюжетами. Эффективность апоморфина доказана при ЭД органической, психогенной и смешанной природы (Heaton J.P. et. al, 2002). Действие препарата проявляется уже через 20 мин (Giuliano F. et al., 2002). Кроме того, апоморфин не взаимодействует с сердечно­сосудистыми препаратами (Melis M. et al., 2000).

Интракавернозное введение вазоактивных препаратов — эффективный способ восстановления половой функции (терапия второй линии). При неэффективности ингибиторов ФДЭ5 этот метод нередко позволяет восстановить нарушенную эректильную функцию (уровень доказательности С) без оперативного вмешательства (Дж. Хэкетт, 1999; Bai W.J. et al., 2002). Кроме того, интракавернозное введение вазоактивных препаратов широко применяют при наличии противопоказаний к использованию ингибиторов ФДЭ5, в частности, при регулярном приеме органических нитратов (Israilov S. et al., 2002).

Оптимальным соотношением эффективность/безопасность при интракавернозном применении обладает простагландин Е1 (PGE1). Этот простагландин стимулирует аденилатциклазу, увеличивает таким образом образование цАМФ, угнетает высвобождение внутриклеточного кальция и вызывает расслабление гладких мышц. Дозы препаратов PGE1 варьируют от 5 до 60 мкг (средняя доза — 20 мкг). Эффективность метода интракавернозных инъекций PGE1 составляет 70–­80%. Описано успешное комбинированное использование интракавернозных инъекций PGE1 и силденафила цитрата (Mazo E.B et al., 2002; Dmitriev D.G. et al., 2002).

Основным побочным эффектом является боль во время инъекции, при динамическом наблюдении пациентов, получавших интракавернозные инъекции в течение нескольких лет, признаков кавернозного фиброза не отмечено (Purvia K. et al., 1999).

Чтобы устранить нежелательные особенности внутрикавернозной терапии, такие как необходимость самоинъекций и их болезненность, была разработана трансуретральная система доставки препарата MUSE (Medicated Urethral System for Erection ). Система отличается удобством использования, но имеет свои недостатки — примерно у трети пациентов возникает боль в пенисе, яичках или паховой области, возможны также снижение АД, вплоть до обморока, раздражающее действие на слизистую мочеиспускательного канала (Khan M.A. et al., 2002). Необходимость введения больших доз препарата (125–1000 мкг) нередко делает терапию весьма дорогостоящей. Кроме того, у 10% партнерш после полового акта отмечается жжение во влагалище и явления вагинита. Эффективность внутриуретральной терапии уступает внутрикавернозным инъекциям и составляет около 66% (Щеплев П.А. и соавт., 2001; Kongkanand A. и соавт., 2002). Внутриуретральное введение PGE1 считают наиболее показанным при психогенной и нейрогенной ЭД, а также при незначительной недостаточности кровоснабжения полового члена. Возможно использование MUSE в сочетании с применением силденафила цитрата (Nehra A. et al., 2002).

Согласно современным представлениям, поэтапное лечение ЭД включает коррекцию соматического заболевания, применение лекарственных средств — ингибиторов ФДЭ5 и интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов, а также ВП. По данным S. Israilov и соавт. (2004), среди 453 больных кардиологического профиля с ЭД улучшение эректильной функции на фоне терапии сердечно-сосудистыми средствами отметили 47 мужчин (10,7%); у 205 пациентов (49,2%) улучшение эректильной функции наступило при использовании силденафила цитрата, у остальных применялись интракавернозные инъекции. В целом улучшение сексуальной функции было достигнуто у 98,7% больных. Таким образом, применение современных методов лечения — назначение ингибиторов ФДЭ5, интракавернозной терапии, ВП в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться удовлетворительной сексуальной реабилитации больных.

Верткин А.Л., Лоран О.Б., Тополянский А.В., Носовицкий П.Б., Жиленко В.В. Эректильная дисфункция у кардиологических и терапевтических пациентов// РМЖ.- 2002.- Т. 10.- №28.

Пушкарь Д.Ю., Верткин А.Л. Эректильная дисфункция: кардиологические аспекты.- М.: «МЕДпресс-информ».- 2005.- 145 с.

Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П., Сидоров Д.Б., Пуутиловский М.А. Эректильная дисфункция: принципы диагностики и новое в медикаментозном лечении// Фарматека.- 2002.- №10.- С. 61–68.

Хэкетт Дж. Ведение больных с нарушениями эрекции// Лечащий врач.- 1999.- № 1.- С. 8­11.

Щеплев П. А., Семин Б. А. Фармакотерапия эректильной дисфункции// Андрология и генитальная хирургия.- 2001.- №1.- С. 11–15.

Bai W.J. et al. Therapeutic choices of penile erectile dysfunction// Zhonghua Nan Ke Xue.– 2002.- 8(5).- P. 332–334.

Boyle C.D., Xu R., Asberom T. et al. Optimization of purine based PDE1/PDE5 inhibitors to a potent and selective PDE5 inhibitor for the treatment of male ED// Bioorg. Med. Chem. Lett.- 2005.- 15(9)- P. 2365–2369.

Campbell H.E. Clinical monograph for drug formulary review: erectile dysfunction agents// J. Manag. Care Pharm.- 2005.- 11(2).- P. 151–71.

Claes H., Goeman L., Van Poppel H. The new PDE-5 inhibitors in comparison with Sildenafil// lnt. J. Impot. Res.- 2003.- V. 15.- Suppl. 6.– P. S5.

Dmitriev D.G, Gamidov S.I., Mazo E.B., Ovchinnikov R.I. A new approach to raising the efficiency of drug therapy for erectile dysfunction// Ter. Arkh.– 2002.- 74 (10).- P. 75–77.

Doggrell S.A. Comparison of clinical trials with sildenafil, vardenafil and tadalafil in erectile dysfunction// Expert Opin. Pharmacother.- 2005.- 6(1).- P. 75–84.

Eardley I., Cartledge J. Tadalafil (Cialis) for men with erectile dysfunction// Int. J. Clin. Pract.- 2002.- 56(4).- P. 300–304.

Ferrario C.M., Levy P. Sexual dysfunction in patients with hypertension: implications for therapy// J. Clin. Hypertens.- 2002.- 4(6).- P. 424–432.

Fogari R., Zoppi A. Effects of antihypertensive therapy on sexual activity in hypertensive men// Curr. Hypertens. Rep.- 2002.- 4(3).- P. 202–210.

Giuliano F., Allard J. Apomorphine SL (Uprima): preclinical and clinical experiences learned from the first central nervous system-acting ED drug// Int. J. Impot. Res.- 2002.- 14.- Suppl.1.- P.53–56.

Goldstein I., Lue T.F., Padma-Nathan H. et al. Oral Sildenafil in the treatment of erectile dysfunction// N. Engl. J. Med.- 1998.- 338.- P. 1397–1404.

Govier F., Potempa A.-J., Kaufman J. et al. Tadalafil 20 mg or sildenafil citrate 50 mg during initiation of treatment for erectile dysfunction// Clin. Ther.- 2003.- 25(11).- P. 2709–2723.

Heaton J.P., Dean J., Sleep D.J. Sequential administration enhances the effect of apomorphine SL in men with erectile dysfunction// Int. J. Impot. Res.- 2002.- 14(1).- P. 61–64.

Israilov S., Baniel J., Shmueli J. et al. Treatment program for erectile dysfunction in patients with cardiovascular diseases// Am. J. Cardiol.- 2004.- 93(6).- P. 689–693.

Israilov S., Niv E., Livne P.M. et al. Intracavernous injections for erectile dysfunction in patients with cardiovascular diseases and failure or contraindications for sildenafil citrate// Int. J. Impot. Res.- 2002.- 14(1).- P. 38–43.

Jackson G. et al. A systematic approach to erectile dysfunction in the cardiovascular patient: a consensus statement// Int. J. Clin. Pract.- 1999.- 53(6).- P. 445–451.

Khan M.A., Morgan R.J., Mikhailidis D.P. The choice of antihypertensive drugs in patients with erectile dysfunction// Curr. Med. Res. Opin.– 2002.– 18(2).- P. 103–107.

Khan M.A., Raistrick M., Mikhailidis D.P. et al. MUSE: clinical experience// Curr. Med. Res. Opin.- 2002.- 18(2).- P. 64–67.

Kongkanand A., Ratana-Olarn K., Wuddhikarn S. et al. Evaluation of transurethal alprostadil for safety and efficacy in men with erectile dysfunction// J. Med. Assoc. Thai.- 2002.- 85(2).- P. 223–228.

Kostis J.B., Jackson G., Rosen R. et al. Sexual Dysfunction and Cardiac Risk (the Second Princeton Consensus Conference)// Am. J. Cardiol.- 2005.- 96(2).- P. 313–321.

Lue T.F. Erectile dysfunction// N. Engl. J. Med.- 2000.- 342(24).- P. 1802–1813.

Mazo E.B, Dmitriev D.G., Gamidov S.I., Ovchinnikov R.I. Sildenafil and alprostadil in the combined drug therapy of erectile dysfunction// Urologiia.- 2002.- (3).- P. 39–43.

Melis M.R., Argiolas A. Dopamine and sexual behavior// Neuroscien. Behav. Rev.- 1995.- 19(1).- P. 19–38.

Melman A., Gingell J.C. The epidemiology and pathophysiology of erectile dysfunction// J. Urol.- 1999.- 161.- P. 5–11.

Montorsi F., Padma-Nathan H., Buvat J. et al. Earliest Time to Onset of Action Leading to Successful Intercourse with Vardenafil Determined in an At-Home Setting: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial// J. Sex Med.- 2004.- 1.- P. 168–178.

Montorsi F., Perant D., Anchisi D. Apomorphine-induced brain modulation during sexual stimulation// ESU Cource diagnosis and management of erectile dysfunction.- Milano.- 2002.- P. 20–23.

Nehra A. et al. Rationale for combination therapy of intraurethral prostaglandin E(1) and sildenafil in the salvage of erectile dysfunction patients desiring noninvasive therapy// Int. J. Impot. Res.- 2002.- 14.- Suppl. 1.- P. 38–42.

Nieminen O, Kurki P., Nordstrom K. Differences in product information of biopharmaceuticals in yhe EU and the USA: implications for product development// Eur. J. Pharm. Biopharm.- 2005.- 60(3).- P. 319–326.

Padma-Nathan H., McMurray J.G., Pullman W.E. et al. On-demand IC351 enhances erectile function in patients with erectile dysfunction// Int. J. Impot. Res.- 2001.- 13.- P. 2–9.

Porst H., Arnds S., Kleingarn M. A comparator trial between Sildenafil, Tadalafil and Vardenafil – Preliminary results in 150 patients// Int. J. Impot. Res.- 2003.- 15.- Suppl. 6.- P. 5.

Porst H., Rosen R., Padma-Nathan H. et al. The efficacy and tolerability of vardenafil, a new, oral, selective phosphodiesterase type 5 inhibitor, in patients with erectile dysfunction: the first at-home clinical trial// Int. J. Impot. Res.- 2001.- 13(4).- P. 192–199.

Purvia K. et al. Intracavernosal therapy for erectile failure-impact of treatment and reasons for drop-out and dissatisfaction// Int. J. Impot. Res.- 1999.- 11(5).- P. 287–299.

Reffelmann T., Kloner R.A. Pharmacotherapy of erectile dysfunction: focus on cardiovascular safety// Expert Opin. Drug Saf.- 2005.- 4(3).- P. 531–540.

Seftel A.D. From aspiration to achievement: assessment and noninvasive treatment of erectile dysfunction in aging men// J. Am. Geriatr. Soc.- 2005.- 53(1).- P. 119–30.

Setter S.M., Iltz J.L., Fincham J.E. et al. Phosphodiesterase 5 inhibitors for erectile dysfunction// Ann. Pharmacother.- 2005.- 39(7).- P. 1286–1295.

Smith K.M., Romanelli F. Recreational use and misuse of phosphodiesterase 5 inhibitors// J. Am. Pharm. Assoc. (Wash DC).- 2005.- 45(1).- P. 63–72.

Sommer F., Engelmann U. Vardenafil Bayer Yakuhin// Curr. Opin. Investig. Drugs.– 2002.– 3(4).- P. 607–613.

Sommer F., Klotr T., Mathers M.l. et al. A comparative randomised muiticentre study of the maximum dose of sildenafil, tadalafil and vardenafil// Eur. Urol. Suppl.- 2004.- 3.- P. 409–410.

Thadani U., Smith W., Nash S. et al. The effect of vardenafil, a potent and highly selective phosphodiesterase-5 inhibitor for the treatment of erectile dysfunction, on the cardiovascular response to exercise in patients with coronary artery disease// J. Am. Coll. Cardiol.- 2002.- 40(11).- P. 2006–2012.

Valiquette L., Montorsi F., Hellstrom W. et al. Penetration and maintenance of erection with vardenafil: A time from dosing analysis// The aging mail. The official journal of the International Society for the Study of the aging mail.- Abstracts of the 4th World Congress of the aging mail.- Prague.- 2004 (February). P. 26–29.

Источники: http://www.rmj.ru/articles/kardiologiya/Erektilynaya_disfunkciya_v_praktike_vracha-kardiologa/, http://cyberleninka.ru/article/n/erektilnaya-disfunktsiya-lechenie-i-profilaktika, http://pda.rlsnet.ru/articles_462.htm

Комментировать
0
76 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Потенция
0 комментариев
Потенция
0 комментариев
Потенция
0 комментариев
Потенция
0 комментариев
Adblock detector
загрузка...