Эректильная дисфункция и снижение тестостерона

СОДЕРЖАНИЕ
0
118 просмотров
29 января 2019

Лечение эректильной дисфункции при андрогенодефиците

Если у мужчины наблюдается нарушение половой функции, обусловленное андрогенным дефицитом, а также эректильная дисфункция (ЭД), лечение необходимо начинать с нормализации уровня тестостерона. Нормализация уровня андрогенов путем назначения гормональных препаратов (например, тестостерона ундеканоата), позволяет значительно повысить эффективность применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) и результаты терапии ЭД.

Влияние тестостерона на эректильную функцию

В некоторых научных работах также демонстрируется влияние тестостерона на эректильную функцию: после восстановления уровня тестостерона наблюдался достоверно лучший ответ на терапию Силденафилом (100 мг) по сравнению с мужчинами, принимавшими Силденафил и плацебо (рис. 1).

Рис. 1 — Изменение эректильной функции (оценка по шкале МИЭФ-5) у мужчин с гипогонадизмом, получающих терапию Силденафилом и плацебо (1-я группа) и Силденафилом и Тестогелем (2-я группа) (по материалам Shabsigh R. et al, 2004).

При неэффективности монотерапии, направленной на устранение адрогенодефицита, по отношению к нормализации половой функции, целесообразно комбинирование гормональной терапии с приемом вазоактивных препаратов. Применение вазоактивных препаратов рекомендуется начинать не раньше, чем через 1-1,5 мес. после восстановления нормального уровня тестостерона. Такая последовательность лечения обусловлена ролью тестостерона, как главного катализатора сексуального возбуждения — первого и главного этапа в возникновении эрекции. К тому же, по последним данным, андрогены участвуют в процессе поддержания выработки оксида азота (NO2), который необходим для возникновения эрекции.

Современные представления медицины указывают на то, что тестостерон способен оказывает непосредственное влияние на структуру кавернозных тел и нервов. Это подтверждается экспериментом над животными, когда кастрация приводила к изменению структуры кавернозных нервов.

Ряд исследований подтвердили, что снижение уровня андрогенов провоцирует повышенное отложение жировых клеток в кавернозных телах. Это препятствует механизму запуска эрекции ввиду возникновения венозной недостаточности, снижения притока крови и эластичности кавернозных тканей.

Несмотря на немногочисленные наблюдения, уже сейчас можно утверждать, что лечение ЭД у пациентов с гипогонадизмом препаратами тестостерона ведет к нормализации структуры кавернозных тел, улучшению притока крови и устранению венозной недостаточности, и, в результате, восстановлению эрекции или повышению эффективности ингибиторов ФДЭ-5. Монотерапия ингибиторами ФДЭ-5 в таких случаях неэффективна.

Низкий уровень тестостерона играет важную роль в возникновении ЭД:

  • уменьшение расслабления гладкомышечных клеток кавернозной ткани;
  • снижение выработки NO2;
  • увеличение апоптоза гладкомышечных клеток;
  • увеличение количества адипоцитов;
  • уменьшение полового влечения.

Поскольку терапия вазоактивными препаратами носит симптоматический характер, т. е. направлена на устранение симптомов заболевания и не устраняет факторы, вызывающие нарушение эрекции, их относят к препаратам второго типа в лечении эректильной дисфункции у мужчин с андрогенным дефицитом. Хотя в последнее время появляются новые данные о лечебном действии Виагры — наиболее популярного представителе класса ингибиторов ФДЭ-5, при назначении ежедневно на ночь в курсовом режиме не менее 1 мес.

Из вазоактивных препаратов, влияющих на возникновение эрекции, отдают предпочтение ингибиторам фосфодиэстеразы 5 типа (Виагра, Сиалис, Левитра) как препаратам, имеющим достаточно высокую эффективность (70-80% в зависимости от основного и сопутствующих заболеваний), не снижающуюся при длительном применении. Сохранение эффективности и безопасности вазоактивных препаратов при длительном применении, является крайне важным, поскольку симптоматический характер терапии при органических формах ЭД предполагает их постоянный (пожизненный) прием.

Виагра и Сиалис являются на сегодняшний день препаратами, показавшими свою эффективность в комбинированной терапии с андрогенами. Для понимания механизма действия ингибиторов ФДЭ-5, а также роли тестостерона в развитии их эффекта и возможной неэффективности при снижении содержания тестостерона, необходимо знание механизма эрекции.

Механизм возникновения эрекции

Эрекция — сосудистая реакция, возникающая в ответ на сексуальную стимуляцию. В сложном механизме возникновения эрекции значительная роль отводится оксиду азота, который выделяется из нервных и эндотелиальных клеток в ответ на сексуальное возбуждение. В дальнейшем оксид азота диффундирует через мембрану гладкомышечных клеток и увеличивает активность гуанилатциклазы, в результате чего стимулируется выработка цГМФ в тканях полового члена. ЦГМФ является внутриклеточным мессенджером, влияющим на снижение цитозольного кальция, стимулирующего сократительные процессы. Конечным результатом действия оксида азота является расслабление гладких мышц и увеличение артериального притока.

Разрушение цГМФ происходит под действием специфичного для кавернозной ткани фермента — фосфодиэстеразы 5 типа. Ингибиторы ФДЭ-5 проявляют свое действие за счет усиления эффекта оксида азота, выделяющегося в ответ на сексуальную стимуляцию.

Таким образом, ингибиторы ФДЭ-5 являются не стимуляторами, а модуляторами эрекции, поскольку они способствуют лишь усилению физиологических процессов, направленных на возникновение и поддержание эрекции в ответ на сексуальную стимуляцию. В отсутствие сексуального возбуждения, наблюдаемого при снижении половых гормонов, назначение ингибиторов ФДЭ-5 не целесообразно, поскольку не произойдет «запуска» механизма возникновения эрекции, приводящего к высвобождению NO, повышению содержания цГМФ, концентрацию которого поддерживают ингибиторы ФДЭ-5, т. е. не будет точки приложения для действия препарата.

В заключение

В последнее время наблюдается улучшение прогноза в лечении эректильной дисфункции у большинства пациентов. Связано это в первую очередь с внедрением современных препаратов, направленных не на устранение симптомов (симптоматическое лечение), а на терапию причин, вызвавших недуг (патогенетическое лечение). В случае с ЭД патогенетическое лечение направлено на устранение эндотелиальной дисфункции, которая составляет основу любых форм органических нарушений эректильной функции.

К таким препаратам, прежде всего, относят ингибиторы ФДЭ-5 и препараты, содержащие аналоги мужского гормона тестостерона, позволяющие нормализовать уровень андрогенов и обеспечить хорошую терапевтическую базу для лечения ингибиторами ФДЭ-5.

Длительный курсовой режим приема ингибиторов ФДЭ-5 является новой практикой в лечении ЭД, поскольку ранее данные препараты рекомендовались к применению во время непосредственной близости сексуального контакта. Терапевтическое действие при такой схеме лечения осуществляется за счет улучшения функции эндотелия, и позволяет в ряде случаев приводит к полной нормализации половой функции, и последующему отказу от применения препаратов.

Дедов И.И., Калинченко С.Ю., «Возрастной андрогенный дефицит», 2006
Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А., «Практическая андрология», 2009

Эректильная дисфункция и дефицит тестостерона

Является ли неизбежным возрастное снижение сексуальной активности мужчины?

Эректильная дисфункция у стареющих мужчин – это норма или сигнал тревоги? Что предпринять, к кому обратиться, если после 40 лет у мужчины возникают проблемы с эрекцией и слабеет сексуальное желание?

Ответ на первый вопрос звучит оптимистично: «Возрастное снижение сексуальной активности мужчины не является неизбежным». Более того, сохранение высокой сексуальной активности у мужчин старшего возраста является важным показателем их соматического здоровья, в первую очередь – сердечно-сосудистой системы.

Не все мужчины знают, что эректильная дисфункция – это грозный сигнал тревоги, указывающий на возможность развития сердечно-сосудистых заболеваний!

Эректильная дисфункция, возникшая у мужчины в старшем возрасте, – это сигнал скрытой недостаточности коронарного и мозгового кровообращения. Она возникает за 1,5-2 года до сердечно-сосудистой катастрофы – инфаркта миокарда или инсульта.

Вообще, поскольку мужчины, как и женщины, задуманы природой, как организмы, обеспечивающие продолжение рода, эректильная функция мужчины является важным показателем его общего здоровья.

Эректильная дисфункция может быть первым симптомом недиагностированного сахарного диабета, депрессии, заболеваний сердца. Эректильная дисфункция отмечается у 68% мужчин, страдающих гипертонической болезнью и у 60% мужчин с нарушениями жирового обмена, 40% мужчин с нарушениями эрекции имеют значительное сужение коронарных сосудов.

Что делать мужчине, почувствовавшему ухудшение эректильной функции?

Нужно обратиться к урологу или андрологу. Нарушения эрекции могут иметь разнообразные причины. Определить их – задача уролога или андролога.

Допустим, причина эректильной дисфункции – атеросклеротическое поражение сосудов. Сможет ли уролог или андролог помочь в таком случае?

Сегодня медицина располагает достаточным арсеналом средств для восстановления или по крайней мере улучшения способности сосудов обеспечивать адекватное кровоснабжение периферических органов. Сегодня активно используются препараты, имеющие в своей основе действующие вещества из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5.

Важно, что действие этих препаратов не ограничивается только сосудами полового члена. Механизмы регуляции сосудистого тонуса и эластичности сосудов в нашем организме универсальны, т.е. и в половом члене, и в головном мозге, и в сердце одинаковы. Поэтому, регулируя просвет сосудов полового члена, мы воздействуем и на сосуды в других органах.

А что делать, если подобные средства не помогают?

Сила эрекции зависит от многих факторов, в том числе от уровня тестостерона. Если содержание тестостерона снижено, то условной «виагры» и подобных препаратов бывает недостаточно. 30-35% пациентов с эректильной дисфункцией не отвечают на терапию подобными средствами.

Тестостерон действует на все уровни регуляции сексуальной функции мужчины – от формирования либидо и сексуального поиска до качества эрекции и оргазма. Вот почему при снижении уровня тестостерона уменьшается сексуальная активность мужчины, ухудшается его эрекция и появляются трудности с достижением оргазма.

Вот почему всем мужчинам с эректильной дисфункцией необходимо определять уровень тестостерона.

В случае выявления дефицита тестостерона у мужчины с эректильной дисфункцией специалисты рекомендуют к препаратам, имеющим в своей основе действующие вещества из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5, добавлять Андрогель®. Многочисленные исследования показали, что добавление Андрогеля повышает эффективность лечения эректильной дисфункции и позволяет добиться хорошего результата даже у тех мужчин, которые не отвечали на терапию Виагрой, Сиалисом и другими подобными препаратами.

ГОРМОНАЛЬНАЯ ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Согласно рекомендациям Национального института здоровья США – определение утреннего уровня тестостерона является обязательным диагностическим исследованием при эректильной дисфункции.

Широкое использование методики определения андрогенов для диагностики эректильной дисфункции привело к пониманию того, что заместительная терапия андрогенами назначается не всегда по объективным показаниям. Частота эректильной дисфункции, связанной непосредственно с дефицитом андрогенов является достаточно низкой, и, тем не менее, заместительная терапия тестостероном – это третий по частоте способ лечения эректильной дисфункции. Это несоответствие вызывает много вопросов о роли лечения андрогенами эректильной дисфункции.

Патогенез гормональной эректильной дисфункции

В последние годы раскрываются механизмы действия андрогенов на эрекцию.
Данные биохимических исследований показывают, что синтаза окиси азота (фермент, ответственный за синтез оксида азота) является андрогензависимым ферментом. У животных с гипогонадизмом снижено образование синтазы окиси азота в кавернозных телах, а терапия тестостероном приводит к восстановлению ее продукции. Дополнительным указанием на андрогензависимость синтазы окиси азота является обнаружение рецепторов к андрогенам в нервных клетках тазовых парасимпатических ганглиев, в которых происходит синтез окиси азота и вазоактивного пептида, а также стимуляция синтеза окиси азота в ганглиях под влиянием мужского полового гормона.
Таким образом, при наличии андрогенной недостаточности часто лечение ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил, варденафил, тадалафил) бывает неэффективным, именно вследствие недостаточности образования окиси азота в нервных окончаниях. При нормализации уровня тестостерона, данная группа препаратов начинает оказывать свое лечебное действие.
В ряде работ было показано, что снижение концентрации тестостерона ведет к повышенному отложению жировых клеток в кавернозных телах, вызывает дистрофию гладкомышечных клеток, что приводит к снижению эластичности пещеристой ткани с формированием веноокклюзивной недостаточности эрекции. Доказано, что даже относительно кратковременные периоды снижения тестостерона ниже порогового уровня (плазменный 10-12 нмоль/л, свободный 200-250 пмоль/л) способны негативным образом сказаться на состоянии кавернозной ткани, приводя к ее склерозу. Было показано, что заместительная гормональная терапия восстанавливает структуру пещеристой ткани и ее эластичность, что приводит к устранению веноокклюзивной дисфункции.

Получены доказательства действия тестостерона на активность бульбокавернозных мышц, которые принимают активное участие в формировании качественной эрекции, особенно перед эмиссией спермы.
Калиниченко С.Ю. обобщает все данные о влиянии андрогенной недостаточности на эректильную функцию:
• Уменьшение расслабления гладкомышечных клеток кавернозной ткани.
• Снижение выработки окиси азота.
• Увеличение апоптоза гладкомышечных клеток.
• Увеличение количества жировых клеток.
• Уменьшение полового влечения, а значит и центральной стимуляции эрекции.

Клинические признаки андрогенной недостаточности

Эндокринный генез эректильной дисфункции необходимо исключить в случае наличия ряда характерных симптомов андрогенной недостаточности.
Расстройства сексуальной функции:
1. Снижение либидо.
2. Расстройства оргазма.
3. Расстройства эякуляции.
4. Снижение фертильности эякулята.
Вегето-сосудистые расстройства:
1. Внезапная гиперемия лица, шеи, верхней части туловища.
2. Чувство жара («приливы»).
3. Колебания уровня артериального давления.
4. Кардиалгии.
5. Головокружение.
6. Чувство нехватки воздуха.
Психоэмоциональные расстройства:
1. Повышенная раздражительность.
2. Быстрая утомляемость.
3. Ослабления памяти и внимания.
4. Бессонница.
5. Депрессивные состояния.
6. Снижение общего самочувствия и работоспособности.
Соматические расстройства:
1. Уменьшение количества мышечной массы и силы.
2. Увеличение количества жировой ткани.
3. Снижение плотности костной ткани.
4. Гинекомастия.
5. Появление или нарастание выраженности висцерального ожирения.
6. Уменьшение количества волос на лице и теле.
7. Истончение и атрофия кожи.

Категории андрогенной недостаточности

На практике при выявлении клинико-лабораторных признаков андрогенной недостаточности во время обследования по поводу эректильной дисфункции возникает необходимость ее разделения на ряд категорий. Это позволяет структурировать и оптимизировать лечебные мероприятия по поводу эректильной дисфункции. Следует выделять следующие категории андрогенной недостаточности:
Обратимая андрогенная недостаточность – это гипоандрогения и гипоандрогенемия
Необратимая андрогенная недостаточность – гипогонадизм (первичный и вторичный, возрастной андрогенный дефицит).

1. Гипоандрогения.
При этом состоянии имеют местоклинические признаки андрогенной недостаточности, однако при обследовании концентрация общего тестостерона и уровень гонадотропных гормонов остается в пределах нормы. Данное состояние может быть связано с нарушением транспортной функции тестостерона (повышением концентрации секс-стероид связывающего глобулина — ГСПГ, SHBG), снижением концентрации свободного тестостерона, нарушениями рецепции андрогенов в периферических тканях и органах мишенях. В этих случаях показано устранение факторов индуцирующих возникновение гипоандрогении.

2. Гипоандрогенемия.
При этом состоянии имеют место значимые клинические признаки андрогенной недостаточности и лабораторные признаки обратимой недостаточности андрогенной функции яичек (уровень тестостерона ниже нижней границы нормы, однако уровень гонадотропинов остается в пределах нормы, а пробы с хорионическим гонадотропином и кломифеном значимо повышают уровень тестостерона). В данной ситуации также показано устранение причин возникновения данного состояния, с последующей стимулирующей терапией гонадотропинами. После этиотропного этапа лечения также возможен короткий курс заместительной терапии андрогенами для более быстрого устранения клинических симптомов андрогенной недостаточности.

3. Гипогонадизм.
Гипогонадизм – это состояние необратимого поражения одной из двух или обеих систем андрогенной функции (яичек и гипоталамо-гипофизарной системы), сопровождающееся выраженными признаками андрогенной недостаточности.

Различают 4 формы гипогонадизма:
— гипергонадотропный гипогонадизм – это недостаточность клеток Лейдига яичек (уровень гонадотропных гормонов высокий, а уровень тестостерона крови низкий)
— гипогонадотропый гипогонадизм – это недостаточность клеточного аппарата гипоталамо-гипофизарной системы (уровень гонадотропных гормонов низкий, уровень тестостерона крови тоже низкий, однако проба с хорионическим гонадотропином нормализует уровень тестостерона крови)
— нормогонадотропный гипогонадизм (уровень гонадотропинов низкий, уровень тестостерона на нижней границе нормы или низкий, уровень пролактина высокий)
— возрастной андрогенный дефицит, синдром PADAM (уровень гонадотропинов низкий или на нижней границе нормы, уровень тестостерона крови низкий).
Во всех случаях гипогонадизма с высоким уровнем гонадотропинов показана хроническая заместительная терапия препаратами тестостерона
В случаях, когда уровень гонадотропинов низкий или в пределах нормы вопросы заместительной терапии решаются индивидуально, т.к. возможны варианты лечения.

Соматическая патология, при которой возникает гипоандрогения или гипоандрогенемия, а иногда и гипогонадизм.
Андрогенная функции яичек или гипоталамо-гипофизарной системы обратимо или необратимо может быть угнетена при различных системных заболеваниях, а также приеме ряда лекарственных препаратов.

Лабораторная диагностика андрогенной недостаточности при эректильной дисфункции

При эректильной дисфункции любого генеза мы рекомендуем проведение следующих лабораторных тестов:
• тиреотропный гормон
• пролактин
• общий и свободный тестостерон, секс-стероид связывающий глобулин (SHBG, ГСПГ).
По показаниям назначаются:
• лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормон
• эстрадиол
У здорового человека секреция тестостерона имеет выраженный циркадный ритм с максимальными уровнями гормона в ранние утренние часы, и минимальные — в 15:00-17:00. Большинство авторов рекомендует измерение уровня тестостерона в ранние утренние часы, с 8.00 до 11.00.
В случаях пограничных значений общего тестостерона необходимо определение биологически активных фракций тестостерона.
Метод расчета свободного и биодоступного тестостерона можно найти на веб-сайте ISSAM (www.issam.ch). Считается, что биологически активной, или «биодоступной» фракцией тестостерона является свободно циркулирующая фракция, и часть гормона, находящаяся в слабой связи с альбумином. В то время как часть тестостерона, связанная с SHBG , не проявляет своей биологической активности.
Малколм Каррузерс предлагает для определения содержания в крови биодоступного тестостерона, определять индекс свободных андрогенов. Он определяется следующим образом: общий уровень тестостерона в крови делится на уровень SHBG и умножается на 100. У молодых мужчин индекс свободного андрогена составляет от 70% до 100%. При цифрах от 15% до 50% возможна андрогенная недостаточность. При цифрах менее 15% клинические признаки андрогенной недостаточности, как правило, значительны.
Вызывают интерес методы косвенной оценки андрогенной насыщенности организма.
Кристаллизация секрета простаты на стекле (феномен «папоротника»)
Это косвенный тест на андрогенную насыщенность организма. Высушенную каплю секрета простаты смачивают физиологическим раствором (капля на каплю). После высыхания оценивают количество «уровней» кристаллизации — симптом папоротника («стволы», «ветви», «веточки» и т. д.). Запись производится по количеству максимально найденных перекрестий (уровней) кристаллизации (норма — +++ или ++++).
Подкожная проба Ригони и Гольяни.
Это также косвенный тест на андрогенную насыщенность организма.
В наружную поверхность верхней трети плеча п./к вводится стерильная смесь 0,3 мл масляного раствора 1 % тестостерона пропионата и 0,2 мл физиологического раствора.
Через 10-15 минут вокруг места инфекции появляется зона гиперемии, интенсивность которой пропорциональна степени андрогенной насыщенности организма.
В случае появления ярко-красной гиперемии, превышающей в размере диаметр более 30 мм, реакция оценивается как резко положительная.
• Яркая гиперемия диаметром 26-29 мм оценивается как положительная.
• Ярко разовая зона гиперемии диаметром 10-14 мм расценивается как сомнительная.
• При отсутствии гиперемии реакция считается отрицательной.

Принципы лечения эректильной дисфункции с подтвержденной недостаточностью мужского полового гормона

Андрогенная недостаточность может являться самостоятельной причиной эректильной дисфункции, а также может входить в структуру этой патологии как один из ее компонентов, например при метаболическом синдроме.
Под влиянием андрогенной недостаточности могут формироваться патологические синдромы, которые в последующем после ее устранении, не исчезают, а протекают самостоятельно (вегетативные нарушения, невроз ожидания неудачи и т.д), поддерживая эректильную дисфункцию.
Поэтому лечение эректильной дисфункции с подтвержденной андрогенной недостаточностью, должно включать несколько этапов:

1. Устранение этиотропного фактора обратимой гипоандрогении и гипоандрогенемии (лечение сопутствующей эндокринной патологии – гиперпролактинемии, гипотиреоза, гипертиреоза; почечной и печеночной недостаточности; интоксикационного синдрома, отказ от медикаментов, угнетающих андрогенную функцию, алкоголя, наркотиков и т.д)

2. Устранение андрогенной недостаточности.
При уровне общего тестостерона ниже 8 нмоль/л или свободного тестостерона ниже 180 пмоль/л необходима заместительная терапия.
При концентрации тестостерона в диапазоне 8-12 нмоль/л решение вопроса о лечении симптомов андрогендефицитного состояния принимается индивидуально после исключения других причин, обуславливающих появление похожих симптомов.
При уровне общего тестостерона выше 12 нмоль/л или уровне свободного тестостерона выше 250 пмоль/л не требуется назначения заместительной гормональной терапии.
Тактика лечения зависит от характера андрогенной недостаточности и обратимости нарушений функции клеток Лейдига.
При легкой степени гипоандрогении и гипоандрогенемии возможно назначение препаратов токоферола ацетата и растительных препаратов. При отсутствии значимого клинического эффекта возможно назначение препаратов лютеинизирующего гормона, или антиэстрогенных препаратов (кломифен, тамоксифен), при значительных клинических проявлениях андрогенного дефицита — короткий курс андрогенов.
При наличии гипогонадотропного гипогонадизма у молодых мужчин назначаются препараты лютеинизирующего гормона или комбинации лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона (для стимуляции сперматогенеза). У зрелых мужчин возможна заместительная гормональная терапия.
При наличии гипергонадотропного гипогонадизма назначается заместительная гормональная терапия андрогенами.
При смешанном характере андрогенной недостаточности (возрастной андрогенный дефицит, синдром PADAM) возможно использование, как препаратов хорионического гонадотропина, так и заместительную гормональную терапию.

3. Устранение нарушений, обусловленных андрогенной недостаточностью и поддерживающих эректильную дисфункцию:
— вегето-сосудистые расстройства
— невротические расстройства
— нарушения кровообращения в половом члене, связанные с сопутствующей андрогенной недостаточности дизритмии половой жизни.

4. Лечение самой эректильной дисфункции.

Источники: http://menquestions.ru/urologiya/ed/erektilnaya-disfunktsiya-i-androgenodefitsit.html, http://xn--90aiah5a.xn--p1ai/blog/erektilnaya-disfunktsiya-i-defitsit-testosterona/, http://www.androsite.ru/naprwork/160-gormonalnaya-erektilnaya-disfunktsiya.html

Комментировать
0
118 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Потенция
0 комментариев
Потенция
0 комментариев
Потенция
0 комментариев
Потенция
0 комментариев
Adblock detector
загрузка...