Эректильная дисфункция этиология патогенез

СОДЕРЖАНИЕ
0
69 просмотров
29 января 2019

Этиология, патогенез, диагностика и лечение эректильной дисфункции у пожилых

Опубликовано в журнале:
ФАРМАТЕКА »» № 4/5- 2005

Е.Б. Мазо, СИ. Гамидов, Р.И. Овчинников, В.В. Иремашвили
Клиника урологии РГМУ, Москва

РЕФЕРАТ

Эректильная дисфункция (ЭД) — весьма распространенное заболевание у мужчин старше 50 лет. Высокий риск ЭД у пожилых обусловлен как возрастными изменениями строения и функции полового члена и перестройкой гормонального статуса, так и сопутствующими патологиями, в первую очередь сахарным диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Средствами выбора при ЭД в настоящее время считаются пероральные селективные ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5). Этот изофермент преобладает в гладкомышечной ткани пещеристых тел. Он расщепляет цГМФ, что ведет к повышению уровня внутриклеточного Са2+ и сокращению гладких мышц. Подавление ФДЭ-5 снижает тонус гладких мышц, способствуя эрекции. Среди этих препаратов самым мощным и селективным является Левитра (варденафил). Недавние контролируемые испытания показали, что Левитра может с успехом применяться для лечения эректильной дисфункции у пожилых.

На фоне стремительного роста населения Земли растет и продолжительность жизни, что приводит к значительному увеличению числа пожилых людей. По прогнозу ООН, через 25 лет число людей старше 65 лет увеличится в 3 раза [1]. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что возраст является самым важным фактором риска эректильной дисфункции (ЭД), которая особенно часто встречается у пожилых мужчин. Еще в 1948 г. Kinsey et al., обследовав 15 781 мужчину в возрасте до 80 лет, показали, что частота ЭД среди мужчин 55—65 лет составляет 25 %, а моложе 30 лет — всего 1 % [2]. Частота ЭД сильно различается в разных странах: так, у мужчин 50—59 лет и 60—69 лет в Нидерландах она составляет соответственно 9 и 22 %, а в США — 35 и 49 % [3—9]. По данным Массачусетского исследования (MMAS), среди 1290 мужчин 40—70 лет частота ЭД составила 52 %; при этом среди 40-летних она равнялась 39 %, а среди 70-летних — 67 % [3]. Таким образом, пожилые мужчины представляют основной контингент больных ЭД.

Этиология и патогенез

Существуют два объяснения взаимосвязи возраста и риска ЭД. Во-первых, развитие ЭД у пожилых может быть следствием системных нарушений и/или перестроек строения и функции полового члена независимо от других заболеваний, т. е. ЭД является проявлением старения как такового. Во-вторых, повышение риска ЭД у пожилых может быть связано с болезнями, оказывающими неблагоприятное действие на эректильную функцию [10].

Старение

Старение сопровождается снижением секреции многих гормонов, включая тестостерон и дегидроэпиан-дростерон [11]. Вопрос о связи этих сдвигов и ЭД остается спорным. Не вызывает сомнения тот факт, что выраженный гипогонадизм ведет к снижению либидо и эректильной функции, однако связь умеренного снижения уровня половых гормонов и ЭД не доказана.

Ahn H.S. и соавт. изучили корреляции между сексуальной активностью, концентрацией общего и свободного тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), у 213 пожилых мужчин с симптомами обструкции нижних мочевых путей [12]. У лиц старше 70 лет уровень свободного тестостерона оказался на 36 % ниже, а уровень ГСПГ — на 22 % выше, чем у мужчин моложе 40 лет. При сопоставлении лабораторных данных с данными анкетирования (в частности, с индексом эректильной функции) была обнаружена положительная корреляция между уровнем свободного тестостерона и нарушениями эрекции и оргазма. Корреляция между уровнями общего тестостерона, ГСПГ и эректильной функцией не выявлена.

Schiavi R.C. и соавт. исследовали эректильную функцию и уровни гипофизарных и половых гормонов у 77 здоровых мужчин 45—74 лет и обнаружили отрицательную корреляцию между возрастом и уровнем биодоступного тестостерона и положительную корреляцию между уровнем биодоступного тестостерона и сексуальной активностью. Однако при статистическом анализе с учетом возраста корреляция между уровнем тестостерона и сексуальной активностью отсутствовала. Авторы заключили, что возрастные изменения уровней андрогенов не оказывают значимого влияния на эректильную функцию у здоровых пожилых мужчин [13].

Интересные результаты получили Feldman H.A. и соавт., проводившие 9-летнее проспективное исследование влияния уровней дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата на риск ИБС у мужчин [14]. Они установили, что влияние уровня андрогенов на эректильную функцию у пожилых может быть опосредованным — через повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ИБС.

При старении в половом члене происходят значительные структурные изменения. Коллагеновые и эластические волокна белочной оболочки являются основными элементами, обеспечивающими увеличение толщины и длины полового члена во время эрекции. Исследования биоптатов полового члена показали, что количество эластических волокон с возрастом снижается [15]. Это в свою очередь приводит к снижению эластичности белочной оболочки и играет важную роль в патогенезе ЭД у пожилых. Кроме того, имеются данные о том, что у мужчин старше 60 лет на 35 % снижается количество гладкомышечных клеток в половом члене. Уменьшение отношения гладкомышечная/соединительная ткань в половом члене ведет к повышению риска венозной утечки и окклюзии вен полового члена [16]. Этому также способствуют снижение количества коллагена типа III и повышение количества коллагена типа I [17]. Предполагают, что нарушение содержания коллагеновых и эластических волокон является первичным, но в дальнейшем приводит к хронической ишемии пещеристых тел, которая является причиной гибели части гладкомышечных клеток [18]. Другой возможный механизм ишемии — снижение частоты и длительности спонтанных ночных эрекций, которое имеет место у пожилых [19].

При старении в половом члене происходят не только структурные, но и функциональные нарушения.

Rowland D.L. и соавт. выявили снижение чувствительности полового члена к вибротактильной стимуляции у мужчин старше 67 лет [20]. В опытах на животных изучали изменения иннервации полового члена при старении. Результаты этих исследований оказались противоречивыми. Так, Carrier S. и соавт. обнаружили снижение количества нервных волокон в половом члене у пожилых крыс [21], тогда как Warburton A.L. и Santer R.M. и Amenta F. и соавт. подобных изменений не обнаружили [22, 23]. Заметим, что эти результаты могут не отражать реальной картины, поскольку во всех этих работах количество нервных волокон оценивали по специфическим маркерам, а не по числу нервных окончаний.

Поскольку важную роль в механизме эрекции играет оксид азота, было проведено множество исследований по изучению изменений активности NO-синтазы в тканях полового члена при старении. Сложность проведения подобных исследований связана с тем, что у человека существуют три изоформы NO-синтазы — эндотелиальная, нейрональная и индуцибельная. Первые две изоформы локализуются преимущественно в эндотелиальных клетках и нервных окончаниях соответственно и активируются при повышении уровня внутриклеточного Са2+. Индуцибельная изоформа присутствует в макрофагах и активируется при воздействии цитокинов при воспалительной реакции [24, 25].

Показано, что при старении в тканях полового члена повышается активность эндотелиальной и индуцибельной изоформ NO-синтазы [26, 27]. Повышение активности эндотелиальной изоформы может быть компенсаторной реакцией на снижение доступности N0, связанное с накоплением гликозилированных белков при старении. Повышение активности индуцибельной изоформы может приводить к повреждению гладкомышечных клеток за счет образования пероксинитрита, воздействие которого ведет к их апоптозу и протеолизу [26]. Таким образом, повышение активности индуцибельной NO-синтазы при старении может быть причиной повреждения гладкомышечной ткани кавернозных тел и эректильной дисфункции.

Структурные и функциональные нарушения в половом члене могут в конечном итоге приводить к изменениям его гемодинамики, характерным для пожилых. Так, Chung WS. и соавт. с помощью допплеровского исследования с применением простагландина EJ показали, что при старении уменьшается систолическая скорость кровотока в половом члене [28]. Подчеркнем, что мужчины, вовлеченные в это исследование, не имели факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, что позволяет исключить влияние этих факторов на полученные результаты.

Таким образом, можно утверждать, что возрастные гормональные изменения, структурная и функциональная перестройка полового члена служат самостоятельной причиной ЭД у пожилых.

Сопутствующие заболевания

ЭД нередко сочетается с соматическими заболеваниями, частота которых повышается с возрастом. Среди них наибольшее значение имеют сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет (СД).

Атеросклероз коронарных, сонных и других крупных артерий и ЭД имеет общие факторы риска, среди которых наиболее существенны артериальная гипертензия, СД, курение, гиперхоле-стеринемия, ожирение и низкая физическая активность [3, 4]. Наличием нескольких общих факторов риска объясняется частое сочетание ИБС и ЭД, являющихся частными проявлениями системного поражения сосудов. Распространенность ЭД у больных ИБС по разным данным составляет от 44 до 65 % [29]. При атеро-склеротических поражениях других крупных артерий, проявляющихся нарушениями цереброваскулярного и периферического кровообращения, частота ЭД достигает 86 и 87 % соответственно [30—32].

Заболеваемость СД значительно увеличивается с возрастом [33], потому это заболевание издавна рассматривается как причина ЭД [34]. Распространенность ЭД среди мужчин с СД значительно превышает таковую среди лиц без этого заболевания и, по данным разных авторов, составляет от 20 до 85 % [3, 35, 36]. Существенных различий в частоте и тяжести ЭД у больных СД типов 1 и 2 нет [37]. В одних и тех же возрастных группах у больных СД риск ЭД в 2—4 раза выше, чем у здоровых мужчин [3]. Около 75 % мужчин, страдающих СД, рано или поздно сталкиваются с ЭД, причем ЭД у них развивается значительно раньше и носит более тяжелый характер, чем у здоровых мужчин того же возраста [38].

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что общим звеном патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, СД и ЭД является поражение эндотелия [39]. Все сосудистые факторы риска оказывают пагубное воздействие на эндотелий, что приводит к нарушению синтеза вазодилатирующих факторов, самым важным из которых является N0. Поскольку N0 играет ключевую роль в механизме эрекции, нарушение его выработки и/или доступности может приводить к ЭД. У пожилых мужчин неблагоприятное воздействие сосудистых факторов риска сочетается с возрастными нарушениями продукции и действия N0, о которых говорилось выше.

Во многих исследованиях показана связь доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и ЭД. Поскольку риск ДГПЖ резко увеличивается с возрастом, было высказано предположение, что гиперплазия и ЭД у пожилых лишь сопутствуют друг другу [40]. Однако недавние крупномасштабные эпидемиологические исследования, в большинстве из которых диагноз ДГПЖ устанавливали по симптомам обструкции нижних мочевых путей, убедительно доказали, что гиперплазия является самостоятельным, не зависящим от возраста фактором риска ЭД [41—43].

Неоднократно высказывались предположения о том, что депрессия, нередко поражающая пожилых мужчин, может быть причиной ЭД. Несмотря на корреляцию между депрессией и ЭД [44], новые данные говорят о том, что депрессия в пожилом возрасте нередко является следствием возрастных изменений гормонального статуса [45] и ставят под сомнение роль депрессии как отдельного фактора риска ЭД.

Известен ряд неврологических заболеваний, которые поражают преимущественно пожилых и могут приводить к нейрогенной ЭД. Среди них наиболее важны грыжи межпозвоночных дисков, болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера [46].

Нельзя не упомянуть о возможности развития ЭД ятрогенной природы. ЭД может быть как осложнением вмешательств на органах малого таза, так и побочным эффектом лекарственных средств. В первой группе причин наиболее важна простатэктомия по поводу рака предстательной железы, который наблюдается преимущественно у пожилых [47]. Многие пожилые мужчины получают медикаментозную терапию, которая может приводить к ЭД, в частности гипотензивные и гиполипидемические средства, транквилизаторы, а также ингибиторы 5ссредуктазы и антиандрогены [48, 49].

Диагностика

Обследование при ЭД включает сбор общего и полового анамнеза, осмотр, лабораторные исследования. При сборе общего анамнеза выясняют наличие ИБС, артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний, СД, нарушений мочеиспускания, уточняют лекарственный анамнез. При сборе полового анамнеза осведомляются о состоянии здоровья и сексуальной функции половой партнерши, так как нередко половые партнерши пожилых мужчин находятся в климактерическом периоде или в постменопаузе, что играет большую роль в развитии ЭД. При осмотре особое внимание уделяют половому члену и яичкам, вторичным половым признакам и исследованию пульса на периферических сосудах. Для всех пожилых мужчин обязательно пальцевое ректальное исследование. Лабораторное обследование включает измерение уровней глюкозы, липидов, простатспецифического антигена, гормонов. К специальным исследованиям, позволяющим определить форму и тяжесть ЭД, относятся: проба с интракавернозным введением аналогов простагландина Еь пробы с ингибиторами фосфодиэстеразы типа 5, допплеровское исследование сосудов полового члена, регистрация спонтанных ночных эрекций, электромиография полового члена, а по показаниям — ангиография, кавернозометрия и кавернозография [50].

Лечение

Средствами выбора при ЭД в настоящее время считаются пероральные селективные ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5) [51, 52]. Этот изофермент преобладает в гладкомышечной ткани пещеристых тел. Он расщепляет цГМФ, что ведет к повышению уровня внутриклеточного Са2+ и сокращению гладких мышц. Подавление ФДЭ-5 снижает тонус гладких мышц, способствуя эрекции [53]. Ингибиторы ФДЭ-5 не действуют в отсутствие сексуального возбуждения.

Первым препаратом из группы селективных ингибиторов ФДЭ-5, появление которого ознаменовало начало новой эры в лечении ЭД, стал силденафил (Виагра, Pfizer). В настоящее время одобрены для клинического применения еще два препарата из данной группы — тадалафил (Сиалис, Lilly/ICOS) и варденафил (Левитра, Bayer/GlaxoSmithKline).

Поскольку механизм действия всех этих препаратов одинаков, для их сравнения важны фармакодинамические и фармакокинетические характеристики. По данным исследований in vitro, самым мощным ингибитором ФДЭ-5 является Левитра. Кроме того, Левитра наиболее специфична по отношению к ФДЭ-5, тогда как Виагра и Сиалис в терапевтических концентрациях могут угнетать не только ФДЭ-5, но также ФДЭ-6 и ФДЭ-11 соответственно [53]. Фармакокинетические характеристики Виагры и Левитры схожи, но по последним данным Левитра начинает действовать уже через 10 минут после приема [54], а Виагра — не раньше, чем через 30 минут. Жирная пища и алкоголь мало влияют на всасывание Левитры в желудочно-кишечном тракте, чего нельзя сказать о Виагре. Наиболее важной с клинической точки зрения особенностью Сиалиса является длительность его действия, достигающая 36 часов.

Указанные особенности препаратов имеют большое клиническое значение. Показано, что в случайных выборках мужчин эффективность всех трех препаратов примерно одинакова [55, 56], а при лечении тяжелых форм ЭД, развившихся в частности на фоне СД или после простатэктомии, более эффективна Левитра [47, 57]. Учитывая сложность патогенеза ЭД при старении, можно ожидать более высокой эффективности Левитры и у пожилых. Это предположение подтверждается результатами первых сравнительных испытаний эффективности всех трех ингибиторов ФДЭ-5, доложенными на 7 Конгрессе Европейского общества сексуальной медицины (ESSM) в декабре 2004 г. [58]. Что же касается большей длительности действия Сиалиса, то можно предположить, что для пожилых этот фактор не имеет решающего значения.

Характер и частота побочных эффектов при приеме разных ингибиторов ФДЭ-5 существенно не различаются. Самые частые побочные эффекты, связанные, повидимому, с угнетением ФДЭ-5 в гладких мышцах различных органов, — это головная боль, покраснение лица, заложенность носа и диспепсические расстройства. При приеме Виагры, из-за ее действия на ФДЭ-6, возможны нарушения зрения. Последствия влияния Сиалиса на ФДЭ-11 пока не изучены [59]. Для облегчения оценки опасности возобновления сексуальной активности для больных с сердечно-сосудистой патологией разработаны соответствующие рекомендации.

Несмотря на доминирующую роль ингибиторов ФДЭ-5 в лечении ЭД, следует вкратце остановиться и на других методах лечения. Эти методы имеют ряд недостатков и должны применяться лишь при неэффективности ингибиторов ФДЭ-5 или наличии противопоказаний к их применению. Так, интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, несмотря на достаточно высокую эффективность, являются инвазивным методом лечения, во многих случаях сопровождаются болями в месте инъекции и могут вызывать осложнения, самыми опасными среди которых являются приапизм и формирование фиброзных бляшек [60]. Применение вакуумных устройств характеризуется неестественностью самой эрекции, а также частыми болями и кровоподтеками в месте наложения сдавливающего кольца. Операции на сосудах полового члена показаны лишь больным моложе 40 лет, не имеющим сосудистых факторов риска и абсолютно противопоказаны пожилым пациентам. Психосексуальная терапия у пожилых малоприменима, так как в большинстве случаев ЭД имеет органическое происхождение. У небольшой части пожилых мужчин с клиническими и лабораторными признаками гипогонадизма возможна гормональная терапия [61]. И, наконец, протезирование полового члена, несмотря на высокую эффективность, является инвазивным и необратимым, поэтому должно применяться лишь при полной неэффективности всех других методов лечения.

По мере накопления знаний о молекулярных механизмах ЭД стали появляться исследования по генной терапии ЭД. Так, Champion H.C. и со-авт., используя в качестве вектора аденовирус, вводили в клетки пещеристых тел пожилых крыс гены эндоте-лиальной изоформы NO-синтазы и CORP. В результате улучшалась эрекция при стимуляции кавернозных нервов [62, 63].

Заключение

Заболеваемость ЭД по мере старения растет, что связано как с возрастными изменениями системного и местного характера, так и с накоплением сопутствующих патологий, оказывающих выраженное неблагоприятное влияние на эректильную функцию. Среди этих патологий наибольшее значение имеют СД и сердечно-сосудистые заболевания. Частое сочетание

ЭД с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями обусловлено дисфункцией эндотелия. Средствами выбора в лечении ЭД в настоящее время являются пероральные селективные ингибиторы ФДЭ-5. Среди них самым мощным и избирательным является Левитра. Показано, что Левитра наиболее эффективна у больных с тяжелыми и комплексными формами ЭД. Это позволяет ожидать более высокой эффективности Левитры и у пожилых больных, что подтверждается результатами первых сравнительных исследований.

ЛИТЕРАТУРА
1.United Nations department of economic and social affairs. Population division. World population prospects: the 2000 revision. No. EO1.XII.12. New York: United Nations, 2001.
2.KinseyAC, Pomeroy WB, Martin CE. Sexual Behavior of the human male. Philadelphia: И/. В. Saun-ders, 1948.
3. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, et a/. Impotence and its medical and psychological correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. 1 Urol 1994;151:54-61.
4.Braun M, WassmerG, Klotz T, etal. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the ‘Cologne Male Survey’. IntJ Impot Res 2000;12:305-11.
5.Meuleman EJ. Erectile dysfunction: prevalence and effect on the quality of life; Boxmeer study. Neder Tijdschr Geneesk 2001;145:576-81.
6. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999;281:537-44.
7. Pinnock CB, Stapleton AM, Marshall VR. Erectile dysfunction in the community: a prevalence study. Med 1 Austr 1999:171:353-57.
8. Kontula O, Haavio-Mannila E. Sexual Pleasures. Enhancement of Sex Life in Finland, 1971-1992. Dartmouth Publishing Company: Aldershot, 1995.
9. Bejin A. The epidemiology of premature ejaculation and of its association with erectile dysfunction. Adrologie 1999;9:211-25.
10. SeftelAD. Erectile dysfunction in the elderly: epidemiology, etiology and approaches to treatment. 1 Urol 2003:169:1999-2007.
11.Vermeulen A. Andropause. Maturitas 2000; 34:5-10.
12. Ahn HS, Park CM, Lee SW. The clinical relevance of sex hormone levels and sexual activity in the ageing male. BJU Int 2002;89:526-30.
13. Schiavi RC, Schreiner-Engel P, White D, etal. The relationship between pituitary-gonadal function and sexual behavior in healthy aging men. Psychsom Med 1991;53:363-67.
14. Feldman HA, Johannes CB, Araujo AB, et a/. Low dehydroepiandrosteron and ischemic heart disease in middle aged men: prospective results from the Massachusetts Male Aging Study. AmJ Epidern 2001:153:79-89.
15. Akkus E, Carrier S, Baba K, et a/. Structural alterations in the tunica albuginea of the penis: impact of Peyronie’s disease, aging and impotence. BJU Int 1997:79:47-51.
16. Moreland RB. Pathophysiology of erectile dysfunction: the contributions of trabecular structure to function and the role of functional antagonism. IntJ Impot Res 2000;(suppl. 12):39-45.
17.Vanegas IP, Raviv G, Kiss K, et a/. Intracavernous collagen analysis in impotence. Acta Urol Belg 1996;64:7-11.
18 LinJS, Lin YM, ChowNH, etal. Novel image analysis of corpus cavernous tissue in impotent men. Urology 2000:55:252-56.
19. Karacan I, Williams R, ThornbyJ, et a/. Sleep-related penile tumescence as a function of age. Am J Psychiatry 1975:132:932-37.
20. Rowland DL, Greenleaf 1/1/, Mas M, et a/. Penile
and finger sensory thresholds in young, aging, and diabetic males. Arch Sex Behav 1989;18:1-5.
21. Carrier S, Nagaraju P, Morgan DM, et a/. Age decreases nitric oxide synthase-containing nerve fibers in the rat penis. J Urol 1997;157:1088-94.
22. WarburtonAL, BanterRM. Sympathetic and sensory innervation of the urinary tract in young adult and aged rats: a semi-quantitative his-tochemical and immunohistochemical study. HistochemJ 1994;26:127-31.
23. Amenta F, Cavallotti C, De Rossi M, et a/. Vaso-active intestinal polypeptide levels and distribution in the penis of old rats. J Neural Transm 1987:70:137-42.
24. Andrew PI, Mayer B. Enzymatic function of nitric oxide synthases. Cardiovasc Res 1999;43:521-26.
25.HickeyMJ. Role of inducible nitric oxide synthase in the regulation of leucocyte recruitment. Clin Sci 2001;100:1-9.
26. Ferrini M, Magee TR, Vernet D, et a/. Aging-related expression of inducible nitric oxide synthase and markers of tissue damage in the rat penis. В/о/ Reprod 2001:64:974-78.
27. Haas CA, Seftel AD, Razmjouei K, et a/. Erectile dysfunction in aging: upregulation ofendotheli-al nitric oxide synthase. Urology 1998;51:516-22.
28. Chung WS, Park YY, Kwon SW. The impact of aging on penile hemodynamics in normal res-ponders to pharmacological injection: a Doppler sonographic study. J Urol 1997;157:2129-32.
29. Гамидов С.И., Мазо Е.Б., Овчинников Р.И. и соавт. Эректильная дисфункция у больных с
ишемической болезнью сердца// Терапевтический Архив. 2004. № 10. 75-80.
30. AgarwalA, Jain DC. Male sexual dysfunction after stroke. J Ass Physicians India 1989:37:505-08.
31. Morley JE, Korenman SG, Kaiser FE, et a/. Relationship of penile brachial pressure index to my-ocardial infarction and cerebrovascular accidents in older men. AmJ Med 1988:84:445-48.
32. MayAG, DeWeeseJA, RobCG. Changes in sexual function following operation on the abdominal aorta. Surgery 1969:65:41-47.
33. Heine RJ. Current therapeutic options in type 2 diabetes. Eur J Clin Invest 1999:(suppl. 29): 17-24.
34. McCulloch DK, Campbell IW, Wu FC, et a/. The prevalence of diabetic impotence. Diabetologia 1980:18:279-88.
35.Fedele D, Coscelli C, Santeusanio F, et a/. Erectile dysfunction in diabetic subjects in Italy. Gruppo Italiano Studio Defeat Erettile nei Diabetic!. Diabetes Care 1998:21:1973-76.
36. Chew KK, Earle CM, Stuckey BGA, et a/. Erectile dysfunction in general medicine practice: prevalence and clinical correlates. Int J Impot Res 2000:12:41-45.
37. Bemelmans BL, Meuleman EJH, Doesburg WH, et a/. Erectile dysfunction in diabetic men: the neurological factor revisited. J Urol 1994:151: 884-86.
38. Penson DF, Latini DM, Lubeck DP, et a/. Do impotent men with diabetes have more sever erectile dysfunction and worse quality of life than the general population of impotent patients? Diabetes Care 2003:26:1093-99.
39. Solomon H, ManJW, Jackson G. Erectile dysfunction and the cardiovascular patient: endothelial dysfunction is the common denominator. Heart 2003:89:251-54.
40. GreenJS, HoldenST, Bose P, eta/. An investigation into the relationship between prostate size, peak urinary flow rate and male erectile dysfunction. IntJ Impot Res 2001:13:322-26.
41.Macfarlane GH, Botto H, Sagnier PP, et a/. The relationship between sexual life and urinary con-
dition in the French community. J Clin Epidemiol 1996:49:1171-76.
42. Rosen R, O’Leary M, Altwein J, et a/. LUTS and male sexuality: Findings of the MSAM-7. Int J Impot Res 2002:14(suppl.):AC3.8.
43. McVary KT, Foster H, Kusek J, et a/. Self-reported sexual function in men with symptoms of BPH — a MTOPS Study report. Int J Impot Res 2002:14(suppl.):ACP1.32
44. AraujoAB, DuranteR, FeldmanHA, eta/. There-lationship between depressive symptoms and male erectile dysfunction: cross-sectional result-from the Massachusetts Male Aging Study. Psychosom Med 1998:60:458-62.
45. Morales A, Heaton JPW, Carson CC. Andro-pause: a misnomer for a true clinical entity. J Urol 2000:163:705-12.
46. Nehra A, Moreland RB. Neurologic erectile dysfunction. Urol Clin Wot/i Am 2001:28:289-308.
47. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., и др. Новые аспекты патогенеза, профилактики и лечения эректильной дисфункции у больных после радикальной простатэктомии // Consilium Medicum. 2004. № 6(7). С. 506-09.
48. Bruckert E, Giral P, Heshrnati HM, et a/. Men treated with hypolipidaemic drugs complain more frequently of erectile dysfunction. J Clin Pharm Ther 1996:21:89-94.
49. McConnellJ, Roehrborn C, Bautista O, eta/. The long-term effects of doxazosin, finasterid and the combination on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N EngJ Med2003: 349:2387-98.
50. Jardin A, Wagner G, KhouryS, et a/. Erectile dysfunction. Plymouth: Plymbridge Distributors Ltd 1999:115-38.
51. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И., и др. фармакотерапия эректильной дисфункции // Русский Медицинский Журнал. 2001. № 9. С. 1077-78.
52. Montorsi F, Salonia A, Deho F, et a/. Pharmacological management of erectile dysfunction. Br J Urol 2003:91:446-54.
53. Francis SH, Corbin ID. Molecular mechanisms
and pharmacokinetics of phosphodiesterase-5 antagonists. Cur Urol Rep 2003:4:457-65.
54.Montorsi F, Padma-Nathan H, BuvatJ, eta/. Earliest time to onset о f action leading to successful intercourse with vardenafil determined in an at-home setting: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Sex Med 2004:1:168-78.
55. Carson CC. Sildenafil citrate treatment for erectile dysfunction: rate of adverse events decreases with time. J Urol 2002:167(suppl.):179-88.
56. Hellstrom W, Gittelman M, Karlin G, et a/. Su-stained efficacy and tolerability of vardenafil (lev/fra® a highly potent, selective phosphodiesterase-5 inhibitor, in men with erectile dysfunction: results of a randomised, double-blind, 26-week placebo-controlled pivotal trial. Urology 2003:26:777-83.
57. Goldstein I, Young JM, Fisher I, eta/. Vardenafil, a new phosphodiesterase type 5 inhibitor, in the treatment of erectile dysfunction in men with diabetes: a multicenter, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose study. Diabetes Care 2003:26:777-83.
58. Claes HIM, Van Poppet H. The use of sildenafil, tadalafil and vardenafil in clinical practice. J Sex Med 2005:2(suppl. 1):PS5-3.
59. Padma-Nathan H, Christ G, Adaikan G, et a/. Pharmacotherapy for erectile dysfunction. J Sex Med 2004:1:128-40.
60. Leungwattanakij S, Flynn V, Hellstrom WJG. In-tracavernosal injection and intraurethral therapy for erectile dysfunction. Urol Clin Noth Am 2001:28(2):343-54.
61. Gooren L Testosterone supplementation: why and for whom? Aging Male 2003:6:184-99.
62. Champion HC, Bivalacqua TJ, Hyman AL, et a/. Gene transfer of endothelial nitric oxide syn-thase to the penis augments erectile responses in the aged rat. Proc Wat/ Acad Sci USA 1999: 96:11648-59.
63. Bivalacqua TJ, Champion HC, Abdel-Mageed AB, et a/. Gene transfer of preprocalcitonin gene-related peptide restores erectile function in the aged rat. В/о/ Reprod 2001:65:1371-76.

Левитра (варденафил) — Досье препарата

Эректильная дисфункция

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), эректильная дисфункция (ЭД) представляет собой патологическое состояние, при котором мужчина не способен достичь и/или поддержать эрекцию, достаточную для проведения полноценного полового акта. Данный диагноз устанавливается при продолжительности вышеуказанные симптомов более 3-х месяцев.

Согласно последним исследованиям, проведенным в начале 2000-х годов, распространенность ЭД по всему миру составила от 32 до 80% в различных возрастных группах: в группе 40-50 лет заболеваемость эректильной дисфункцией составляет 40%, в 50-60 лет — около 50%, и в группе мужчин возрастом старше 60 лет — ЭД встречается у более 70% .

Этиология и патогенез эректильной дисфункции

Согласно EАУ 2018 по патофизиологии выделяют следующие виды ЭД:

  1. Васкулогенная.
  2. Нейрогенная.
  3. Анатомическая.
  4. Гормональная.
  5. Лекарственно-индуцированная.
  6. Психогенная.
  7. ЭД после радикальной простатэктомии.

ЭД может быть обусловлена нарушением одного или нескольких из вышеперечисленного компонентов нейроваскулярного феномена. Чаще всего причинами подобных нарушений могут служить этиологические факторы, приведенные в таблице

Таблица Причины эректильной дисфункции

Периферическая НС: операция на органах таза, лучевая терапия, периферическая нейропатия

Другие: возраст, хроническая почечная недостаточность, цирроз

Особую актуальность представляет ЭД у мужчин, которая обусловлена “старением” кавернозных тел ПЧ.

Есть мнение, что апоптоз гладкой мускулатуры ПЧ, ассоциированный со старением организма, генетически детерминирован. После 20 лет, за каждые 10 лет жизни риск возникновения ЭД увеличивается на 10%. Виновником данного процесса считают оксидативный стресс, который инициирует апоптоз и фиброз гладкомышечных клеток в ПЧ. Как результат — клинически у мужчины фиксируется ЭД с веноокклюзионным механизмом. Есть экспериментальные данные, которые позволяют предположить, что уже при потере около 15% гладкомышечных клеток регистрируется синдром “венозной утечки” .

Оксидативный стресс может способствовать изменению цитоархитектоники и уменьшению эластичности ПЧ (уменьшение количества эластических волокон и изменение соотношения типов коллагена). В половом члене имеются коллаген I, III и IV типов, в норме I и IV типы превалируют над III, а при старении прослеживается обратная зависимость.

Рисунок 3 Влияние оксидативного стресса на эректильную функцию

При аутопсии ПЧ у пожилых людей обнаруживается атеросклероз пенильных артерий, что способствует гипоксии ткани и как результат — отложение коллагена.

Кроме причин возникновения ЭД, существуют многочисленные факторы риска, которые сами по себе не способны вызвать патологию, а при их устранении риск возникновения ЭД значительно снижается.

  1. Неизменяемые риски: пол, возраст, генетические факторы риска.
  2. Изменяемые риски образа жизни: сидячий образ жизни, несбалансированное питание, ожирение, курение, употребление алкоголя и наркотических веществ.
  3. Изменяемые риски биохимических и физиологических факторов: гиперлипидемия, заболевания артерий сердца и/или периферических сосудов, артериальная гипертензия, травма или операция позвоночника или органов таза, эндокринные нарушения (в т.ч. сахарный диабет), гипогонадизм, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), симптомы нижних мочевых путей (СНМП), болезнь Пейрони, депрессия.

У большинства пациентов обнаруживается комбинация факторов риска. Так возраст (40 лет и старше), обычно сопряжен с наличием з аболеваний сердечно-сосудистой системы, гипер- и дислипидемии, сахарным диабетом, метаболическим синдромом и т.п.

Ожирение, неправильное питание и гиподинамия – еще одна группа факторов риска. Ожирение само по себе может способствовать развитию ЭД. Было доказано, что снижение массы тела на 10% и более существенно улучшает эректильную функцию у более, чем 1/3 больных.

Симптоматика и диагностика

Уже на этапе сбора жалоб и анамнеза пациента есть возможность выяснить причины развития ЭД. Для этого следует уточнить наличие адекватной (во время сексуального возбуждения), спонтанной (рефлекторные, возникающие во время сна, в течении дня) и мастурбационной эрекций, т.к. характер нарушений определяет вид ЭД. Так у мужчин с психогенной ЭД сохранена мастурбационная и спонтанная эрекции, а при половой близости с партнёром наблюдается ослабление и/или отсутствие адекватной эрекции. Органическая ЭД развивается постепенно, часто на фоне основного заболевания, при этом могут ослабевать или полностью отсутствовать все виды эрекций.

Для объективизации жалоб, количественной характеристики применяются валидированные опросники:

  1. Международный индекс эректильной функции (МИЭФ-5)
  2. Профиль половых отношений (SEP)
  3. Шкала твердости эрекции (EHS)

После сбора данных о пациенте следует приступить к первичной диагностике, которая включает в себя:

  1. Прицельное физикальное исследование с целью обнаруженией органических причин возникновения ЭД
  2. Лабораторная диагностика крови (глюкоза, липидный спектр, общий тестостерон, пролактин, гонадотропные гормоны), которую необходимо выполнить натощак.

При недостатке полученных данных необходимо выполнить специфические диагностические тесты:

  1. Оценка ночной тумесценции и ригидности ПЧ с применением прибора Риджискан
  2. Обследование сосудов:
  • ультразвуковая допплерография (УЗДГ) кавернозных артерий
  • тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (ПГЕ 1 в дозе 10 мкг) с последующим проведением УЗДГ
  • инвазивные методы (ангиография, кавернозометрия, кавернозография)
  • системная оценка эндотелия сосудов на аппарате Ангиоскан-01
  1. Подробное эндокринологическое обследование.
  2. Консультация психотерапевта.

Клинические рекомендации по лечению

Прежде всего необходимо понимать важность этиологического лечения ЭД, а не симптоматического. Помимо неизменяемых факторов риска развития ЭД, имеется целый ряд изменяемых, которые необходимо контролировать врачу и пациенту до и/или во время лечения.

В настоящее время Американская Ассоциация Урологов (ААУ, American Urological Association, AUA) и Европейская Ассоциация Урологов (ЕАУ, European Urological Association, EAU), Европейское общество сексуальной медицины ( European Society for Sexual Medicine , ESSM) и Российское общество урологов (РОУ) выделяют 3 основные линии терапии в лечении эректильной дисфункции.

Пероральные лекарственные препараты

В зависимости от конкретного пациента терапию принято начинать консервативно. Первой линией терапии является применение ингибиторов ФДЭ-5. К данной группе препаратов относятся Силденафил (Виагра), Тадалафил (Сиалис), Варденафил (Левитра) и Уденафил (Зидена). Ингибиторы ФДЭ-5 стимулируют расслабление гладких мышц кавернозных тел и эрекцию за счет блока распада цГМФ. Клиническая эффективность, согласно статистике в общей популяции мужчин с ЭД не превышает 60-70%. Выбор препарата основывается на клиническом ответе пациента, его предпочтений и частоте половых актов (эпизодический прием/несколько раз в неделю/ежедневный). Стоит отметить, что сексуальный стимул при приеме ингибиторов ФДЭ-5 остается начальным звеном запуска каскада реакций эрекции в отличие от других средств лечения ЭД. Общими для данной группы побочными эффектами являются: головная боль, гиперемия кожных покровов и нарушения зрения (двоение, мелькания и тд.). Однако большинство нежелательных явлений разрешаются сами собой при постоянном применении.

Данные препараты противопоказаны:

  • пациентам, принимающим препараты, содержащие нитро-группу, Амилнитрит и Амилнитрат — ингибиторы ФДЭ-5 вызовут накопление цГМФ, что приводит к неконтролируемому снижению артериального давления
  • пациентам, принимающим гипотензивные препараты (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, блокаторы Са-каналов, Бета-блокаторы и диуретики) — применение ингибиторов ФДЭ-5 приводит к снижению системного артериального давления
  • пациентам, перенесшим в последние 6 месяцев острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения
  • пациенты с нестабильной стенокардией или угрожающей жизни аритмией в течение 6 месяцев от последнего приступа
  • пациентам с артериальной гипотензией (артериальное давление 170/100 мм рт. ст.)
  • пациентам с сердечной недостаточностью IV функционального класса по NYHA

Пациенты, принимающие альфа-адреноблокаторы, как базисную терапию, должны быть проинформированы о возможном развитии ортостатической гипотензии.

Следует отметить то, что данные препараты необходимо принимать постоянно, поэтому важно объяснить пациенту план приёма препарата, возможные последствия отказа от применения и определить дозировку, чтобы увеличить его комплаентность.

Таблица 2 Характеристика ингибиторов ФДЭ-5 [5]

К числу возможных причин неэффективности применения ингибиторов ФДЭ-5 для конкретного человека следует отнести:

  1. Применение нелицензированных препаратов: содержание активного вещества может существенно отличаться от оригинала.
  2. Несоблюдение времени развития максимального действия: попытка полового акта до достижения максимального действия или после его полувыведения.
  3. Неадекватная доза.
  4. Отсутствие/недостаточная сексуальная стимуляция: эрекция невозможна без высвобождения NO, выделяющегося при сексуальной стимуляции.
  5. Несоблюдение инструкции по применению.

При соблюдении всех вышеизложенных правил и сохранении ЭД у пациента после 6 неэффективных приёмов одного и того же препарата следует рассмотреть возможность применения терапии 2 линии.

Вакуумные устройства для эрекции.

Вакуум обеспечивает заполнение кровью кавернозных тел пассивно, под действием создавшегося разрежения. Использование вакуумных устройств для эрекции и сдавливающего кольца на основание полового члена эффективно задерживают кровь в ПЧ. Достигаемые при этом эрекции не физиологичны. Хотя по данным ЕАУ эффективность данного метода и достигает 90%, несмотря на высокую эффективность, большинство мужчин отказываются от данного метода вследствие побочных эффектов, вызванных данным устройством. К отрицательным сторонам этих приборов можно отнести боль, затруднение эякуляции, фиброз/склероз гладкой мускулатуры ПЧ, психологический фактор, связанный с партнером, а также снижение чувствительности. К наиболее серьезным побочным эффектам можно отнести некроз полового члена, его можно избежать, если снять сдавливающее кольцо в течение 30 минут после его наложения.

Противопоказанием к применению является параллельная терапия антикоагулянтами и состояния, при которых нарушается свертываемость крови.

Данный метод является методом выбора у пациентов старшего возраста, кто имеет сопутствующие заболевания и редко совершает половые акты.

Ударно-волновая терапия (УВТ)

В последние годы метод набрал большую популярность и в настоящее время ведется множество работ по оценке его безопасности и эффективности. Результаты, полученные учеными при исследовании влияния низкоинтенсивной ударно-волновой терапии для лечения ЭД, свидетельствуют о том, что УВТ статистически значимо улучшает показатели шкалы МИЭФ и повышает ригидность ПЧ .

Интракавернозная терапия Простагландином Е1.

Второй линией терапии эректильной дисфункции является интракавернозное введение синтетических аналогов Простагландина Е1 (ПГЕ1), одним из препаратов является Алпростадил (КаверджектТМ). Он способствует увеличению концентрации внутримышечного цАМФ, что приводит к снижению внутриклеточного содержания кальция, что ведет к релаксации гладких мышц и возрастанию притока крови по пенильным сосудам. Клиническая эффективность данного метода составляет около 70%, а удовлетворённость пациентов терапией при этом составила 87-93.5%. В качестве монотерапии используют инъекции Простагландина Е1 в дозировке 10 мкг. После введения эрекция наступает в среднем спустя 10-15 минут. К побочным эффектам можно отнести боль, продолжительную эрекцию, приапизм, фиброз и локальные аллергические реакции. Если боль проходит самостоятельно при длительном применении, то при процессах фиброза использование препарата приостанавливают на несколько месяцев и пациент должен быть отнесен в группу риска по развитию болезни Пейрони. Также помимо побочных эффектов пациент или партнёр должен(-ны) быть обучен(-ны) технике интракавернозной инъекции.

К противопоказаниям относят повышенная чувствительность к Алпростадилу при предыдущем использовании, риске возникновении приапизма, нарушении свертываемости и болезни Пейрони.

Лечебная уретральная система для эрекции

Разработана специальная лечебная уретральная система для эрекции (ЛУСЭ, ориг. Англ. — Muse, Medicated Urethral System for Erections), действующим веществом в ее составе является синтетический Простагландин Е 1 . Капсула с активным веществом с помощью данной системы доставляется в уретру посредством специального аппликатора.

Клиническая эффективность данного метода лечения составляет 30-65,9%, однако стабильность улучшения эрекции была низкой.

К побочным эффектам можно отнести боль, приапизм, головокружения с гипотензией и локальные аллергические реакции. Вследствие трансуретральной доставки лекарства возможны кровотечения из уретры и инфекция мочевых путей.

Данный метод может применяться при неэффективности интракавернозных инъекций или по желанию пациента.

Имплантация протезов полового члена

Последняя, третья линия терапия — имплантация протезов ПЧ, в том случае если пациент хочет решить проблему радикально и на долгий период времени или при отсутствии ответа на предыдущие линии терапии. Жесткие или мягкие управляемые протезы доступны для хирургической имплантации в кавернозные тела для восстановления достаточной для полового акта ригидности полового члена по выбору пациента. К побочным эффектам можно отнести механическую неисправность импланта, эрозии, отсутствие тумесценции головки ПЧ, инфекцию.

Рисунок 4 Линии терапии эректильной дисфункции

Другие методы лечения ЭД

При лечении гормонального дисбаланса важно проконсультировать пациента у эндокринолога.

Гипогонадизм может быть следствием первичной тестикулярной недостаточности, а также быть проявлением нарушения регуляции гипоталамо-гипофизарной системы (ГГС). Одной из причин дисбаланса ГГС является гормонопродуцирующая опухоль гипофиза, приводящая к гиперпролактинемии, подъему пролактина в периферической крови. Этим и обоснован анализ крови на пролактин.

Гормонозаместительная терапия тестостероном применяется при гипогонадизме, однако ее начинают только после исключения других возможных эндокринологических патологий.

Перед началом лечения пациентам проводят пальцевое ректальное исследование для осмотра предстательной железы на предмет уплотнений, оценку уровня простат-специфического антигена (ПСА). Также рекомендуется провести анализ гематокрита и липидного профиля, функциональные пробы печени.

Мониторинг возможных развитий заболеваний простаты или печени проводится на протяжении приема гормонов, лечения.

Традиционно заболевания сердечно-сосудистой системы являлись противопоказанием к гормонотерапии андрогенами. Однако последний проведенный мета-анализ исследований высших степеней достоверности не доказали роль тестостерона в развитие коронарных событий.

Один вариант эректильной дисфункции, не включающий органического компонента, — психогенная ЭД. При данном виде заболевания возможно назначение психосексуального консультирования либо как монотерапия, либо совместно с вышеизложенными линиями терапии. Психотерапия требует длительного наблюдения. Ее эффективность различна.

Реваскуляризация полового члена

Травматическая ЭД, возникшая вследствие повреждения органов таза или травмы промежности, требует хирургического лечения, отдаленная эффективность которого составляет 60-70%. Показанием к проведению оперативного лечения является подтвержденный артериогенный характер посттравматической ЭД с помощью УЗДГ сосудов ПЧ. Противопоказанием являются веноокклюзивные поражения и травмы из-за низкой отдаленной эффективности таких вмешательств.

Современные представления о возможности применения регенеративных клеточных технологий в лечении ЭД.

В качестве принципиально новых и патогенетически обоснованных методик в лечении ЭД рассматривается использование аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста (АОТ), английский синоним Platelet-rich plasma (PRP), и стромально-васкулярной фракции (СВФ), английский синоним Stromal Vascular Fraction (SVF).

Применение АОТ в лечении эректильной дисфункции

Впервые нашим научным коллективом в 2013 году был предложен способ лечения ЭД с применением PRP. Перед началом использования PRP в клиническом исследовании, была усовершенствована и оптимизирована технология ее получения с концентрацией тромбоцитов более 2400000 ЕД/мкл. Клеточному продукту дали термин аутоплазма, обогащенная тромбоцитарными факторами роста (АОТ).

1. Производиться забор 72,0 мл крови из локтевой вены в стерильные вакуумные пробирки, объемом 9,0 мл, с содержанием 0,5 мл 3,8 % цитрата натрия

Рисунок 5 Забор крови с помощью иглы-бабочки

2. Полученную кровь центрифугируют на центрифуге ЕВА-20, Andreas Hettich GmbH & Co, Германия, при скорости 2300 оборотов(500 g) в минуту в течение 5 минут (рис.6).

Рисунок 6 Центрифуга ЕВА-20, первый этап центрифугирования венозной крови

3. После первого этапа центрифугирования в пробирках происходит разделение крови на три фракции: плазма, лейкоцитарная и эритроцитарная массы (рис.7).

Рисунок 7 Кровь, разделенная на 3 фракции: плазма, лейкоцитарная и эритроцитарная массы (сверху вниз) (а) и (б)

4. Забирают верхний слой в стерильные вакуумные пробирки объемом 4,0 мл для второго этапа центрифугирования (скорость 4000 оборотов (1538g) в течение 3 минут (рис.8).

Рисунок 8 Установка пробирки в центрифугу ЕВА-20 (а) и забранный верхний слой АОТ (б)

5. После второго центрифугирования из стерильных пробирок удаляется верхний слой плазмы с помощью калиброванного дозатора до нижнего слоя, который составляет 1,0 мл.

6. Получившиеся 1,0 мл АОТ активируют 0,1 мл 10% раствора хлорида натрия (рис. 9)

Рисунок 9 Полученная и активированная АОТ

7. Полученную АОТ набирают в одноразовые шприцы с иглой диаметром 29G, длинной 12,7 мм. Инъекцию АОТ осуществляют в каждое кавернозное тело по латеральной поверхности полового члена (рис. 10): проксимально, медиально и дистально вводят по 1,0 мл, суммарно по 3,0 мл А ОТ. Затем вводят 1,0 мл АОТ под белочную оболочку у корня полового члена. Следующим этапом АОТ вводят в седалищно-пещеристые мышцы по 0,5 мл. Процедуру повторяют трижды с интервалом в 1 неделю.

Рисунок 10 Методика интракавернозного введения АОТ

Практические рекомендации по использованию АОТ в лечении эректильной дисфункции

  1. Показанием к применению АОТ являются органические формы ЭД.
  2. Комбинированное применение АОТ и ингибиторов ФДЭ-5 позволяет повысить эффективность лечения за счет дополнительного повышения чувствительности рецепторов к биологически активным веществам, выделяющимся из альфа-гранул тромбоцитов.
  3. АОТ-терапия может быть рекомендована в качестве второй линии лечения ЭД, при неэффективности ингибиторов ФДЭ-5.
  4. Применение АОТ показало наибольшую эффективность при лечении легкой степени эректильной дисфункции.
  5. Применение аутоплазмы, обогащённой тромбоцитарными факторами роста при лечении эректильной дисфункции эффективно и безопасно.

Применение АОТ является перспективным методом регенеративной медицины и направлено на устранение ключевых звеньев патогенеза ЭД, т.к. является патогенетически обоснованным методом, направленным на улучшение функции эндотелия сосудов и иннервации полового

2. Эректильная дисфункция

2. Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция (ЭД) – неспособность достигать или поддерживать эрекцию полового члена для проведения полового акта, приводит к ухудшению качества половой жизни мужчины и женщины.

Этиология. Эрекция полового члена представляет собой комплексную реакцию, возникающую в результате сложных взаимодействий нервной, эндокринной, сосудистой систем и кавернозной ткани. По механизму возникновения выделяют: органическую (васкулогенную, нейрогенную, гормональную, лекарственную и обусловленную заболеваниями полового члена), психогенную и смешанную ЭД. В основе васкулогенной ЭД у мужчин старше 50 лет, как правило, лежит атеросклероз, который приводит не только к механическому нарушению кровотока, но и к нарушению выработки нейромедиаторов, хроническая ишемия становится причиной значительного снижения активности NО-синтетазы. Частота нейрогенной ЭД составляет 10 – 19%.

Классификация. Различают 3 типа этой формы ЭД: периферическую, спинальную и супраспинальную. Периферический тип – результат поражения сенсорных нервов, отвечающих за обеспечение рефлекторной эрекции, и поражения автономных нервов, отвечающих за обеспечение гладкомышечной релаксации и сосудистой дилатации. В основе периферической нейропатии с развитием ЭД могут лежать хронические инфекционные заболевания (ВИЧ, лепра), метаболические расстройства (сахарный диабет, алкоголизм, гипотиреоз, уремия), воздействие токсических агентов (тяжелых металлов, пептических нейротоксинов), тазовая травма. Спинальный тип нейрогенной ЭД развивается в результате травмы спинного мозга, патологии межпозвоночных дисков, миелодисплазии, арахноидита, опухолей спинного мозга, рассеянного склероза. Супраспинальная нейрогенная ЭД – результат инсульта, энцефалита, болезни Паркинсона, эпилепсии, опухолей головного мозга. Нейрогенная ЭД часто связана с хирургическими вмешательствами (резекцией прямой кишки, операциями на брюшном отделе аорты, радикальной простатэктомией, цистэктомией, поясничной симпатэктомией, удалением височной доли головного мозга) как результат нарушения иннервации. ЭД эндокринопатии способствуют гипогонадизм, гиперпролактемия, гипотиреоидизм, гипертиреоидизм, сахарный диабет, поражения надпочечников. Заболевания полового члена (болезнь Пейрони) вызывает органическую ЭД. Медикаментозная терапия ЭД, включающая диуретики, ?-блокаторы, симпатолитики, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, ингибиторы серотонина, препараты лития, антипсихотропные препараты, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, гормональные препараты, гиполипидемические средства, дигоксин, отличается относительно быстрым развитием, четкой временной связью с приемом препарата, уменьшением выраженности расстройства после отмены этого лекарственного средства. Основу психогенной ЭД составляет депрессия, неверие мужчины с собственную сексуальную полноценность, стресс.

Патогенез. Патогенетический компонент ЭД – нарушение метаболизма оксида азота (NO), необходимого для расслабления гладких мышц кавернозных (пещеристых тел) в ответ на сексуальную стимуляцию и возникновение эрекции.

Лечение. Лекарственная терапия ЭД включает препараты центрального действия (апоморфин), центрального и периферического действия (фентоламин, йохимбин) и периферического действия (силденафил, тадалафил, варденафил), обладающие наибольшим эффектом. Механизм действия: не оказывая прямого расслабляющего действия на кавернозные тела, препараты усиливают при сексуальном возбуждении релаксирующий эффект оксида азота путем ингибирования ФДЭ-5 и повышения концентрации цГМФ. Препараты быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта; жирная пища уменьшает всасывание силденафила (виагра), варденафила (Левитра), не влияет на всасывание тадалафила (Сиалис). Варденафил превосходит другие препараты по скорости достижения максимальной концентрации в крови (в среднем через 30—40 мин), чем обеспечивает возможность быстрой готовности к проведению полового акта. В течение первых 25 мин после приема препарата у каждого второго мужчины с ЭД возникает эрекция, достаточная для проведения полового акта. Клинический эффект тадалафила в силу более длительного периода полувыведения продолжается в течение 36 ч у многих пациентов, что позволяет выбрать наиболее подходящий момент для интимной близости в течение 1,5 суток, но чаще возникает миалгия в результате депонирования крови в мышцах. Побочные эффекты терапии: головная боль, приливы, диспепсия, заложенность в носу (силденафил и варденафил несколько чаще вызывают приливы, но реже диспепсию и миалгии; силденафил – преходящие нарушения цветового зрения). По влиянию на центральную гемодинамику ингибиторы ФДЭ-5 напоминают нитраты, обладают небольшим гипотензивным эффектом, который потенцируется нитратами, поэтому прием органических нитратов является противопоказанием к назначению ингибиторов ФДЭ-5, их используют не ранее, чем через 24 ч после приема коротко действующих ингибиторов ФДЭ-5 и не ранее, чем через 48 ч после приема тадалафила. Ингибиторы ФДЭ-5 противопоказаны в течение 90 дней после перенесенного инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности II ФК (II функциональный класс стенокардии), неконтролируемых нарушениях сердечного ритма, артериальной гипотензии (АД меньше 90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемой артериальной гипертонии, в течение 6 месяцев после перенесенного инсульта. Обычно терапию начинают с малой дозы. Нарушения цветового восприятия могут быть причиной отказа от терапии силденафилом у водителей автотранспорта, одни пациенты предпочитают принять варденафил за 10 мин до полового акта, другим удобнее использовать тадалафил. При психогенной ЭД показана эффективность Энериона (сальбутиамина), который потенцирует центральную серотонинергическую активность, восстанавливает либидо, устраняет эректильную дисфункцию.

Источники: http://medi.ru/info/9655/, http://rrmed.ru/my-lechim/otdelenie-urologii/erektilnaya-disfunktsiya/, http://med.wikireading.ru/7852

Комментировать
0
69 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
Потенция
0 комментариев
Потенция
0 комментариев
Потенция
0 комментариев
Потенция
0 комментариев
Adblock detector
загрузка...